吕雄教授分期辨治代谢综合征经验

陈晓欣,吕雄，郭丽珍

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院内分泌科，广东 广州 510405)

吕雄教授，全国名中医邱健行教授学术经验继承人，第五批全国名老中医药专家学术继承工作导师(全国名老中医药专家传承工作室传授人)，从事临床30余年，对治疗糖尿病及其相关并发症、肥胖病及血脂紊乱等内分泌代谢疾病的防治有丰富临床经验，并创制多个经验方投入临床使用，疗效显著。现将吕雄教授治疗代谢综合征相关经验介绍如下。

代谢综合征[1]是一组以肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常(高甘油三酯血症和/或低HDL-C血症)以及高血压等聚集发病,严重影响机体健康的临床征候群,是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合；这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生,也增加了发生2型糖尿病的风险；在上海、北京、武汉等大中城市，中国人代谢综合征的粗患病率为14%～16%，标化患病率为9%～12%，总体上呈现北方高于南方，城市高于农村的趋势。中医认为[2]代谢综合征以肾虚为本，多伴肝脾失调，痰浊、瘀血为标；中医辨治本病具有一定的优势。因此，运用中医药治疗代谢综合征具有重要临床意义。

1 病因病机

1.1 脾胃虚弱，湿热壅盛

《素问·奇病论》载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”吕雄教授指出，随现代生活水平提高，食品的多样化，获取的便捷，以及国外高热量快餐文化进入中国市场，使人们进食酒肉味厚之品明显增多，导致一种饮食不调，营养过剩的阴阳失衡状态。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”《脾胃论》：“饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”中焦脾胃主要将人体摄取的水谷转化为精微营养物质，经肺输布全身，滋养五脏六腑。当人们过度进食肥厚甘腻之品，日久脾损，运化乏力，水湿横生，湿为阴邪，易碍气机，脾胃郁厄，升降失和，使人体进入一种脾虚生湿，湿困伤脾，虚湿夹杂的状态。《灵枢·卫气失常》曰：“膏者多气，多气者热。”吕雄教授指出，酒肉为多气多血之品，味厚助阳，气盛化热，兼脾胃纳运失调，肉食停滞胃肠，阻遏气机，郁而化热，与湿相合，酿生湿热之证。因此，吕雄教授认为代谢综合征初期多因饮食失节，致脾胃运化不调，湿热壅盛的脏腑功能性改变时期，以实证多见，病位主要在脾胃大肠，临床预后较好。

1.2 土壅木郁，痰浊困厄

吕雄教授指出，代谢综合征中期为初期脾胃湿热进一步发展，损及于肝，肝脾不和，痰浊内生的过程。肝脾二者，实为气血关系，二者互根互用。肝主疏泄，条畅气机，肝气调达，以助脾运；脾气健运，生津化血，肝脉得养，气机通利。《丹溪心法》指出:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”《冯氏锦囊秘录》提到“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”缘过食肥腻之品，壅滞脾土，生湿化火，湿热蕴结，蒸液成痰，兼以脾胃湿热邪盛，不得化生精微，肝失所养，脾实则相侮于肝，致肝气不调，疏泄失常，气机遏郁则气滞痰凝。学者总结仝小林教授治疗代谢综合征经验指出[3]“土壅”与“木郁”往往互为因果，最终导致精微不布，浊阴难降，行于脉内，充于肌肤，则成痰成瘀，终成“膏浊”之态。吕雄教授指出，肝气疏泄不畅，水谷纳化障碍，损及于脾，气血不利，运化失司，物不归正化则为痰、为浊。因此，代谢综合征中期总归为土壅木郁，气血失调，化生痰浊的病理过程，病位在肝在脾，多属本虚标实之证。此期为气血合病，痰浊郁积，始及脉络，为器质性病变早期，可逆性较大。吕雄教授指出，该期患者应采取积极治疗方案，严格控制相关指标，密切监测血糖、血压，避免相关并发症的发生。

1.3 久病入血，瘀血阻络

代谢综合征后期，相当于西医学并发症期，主要表现心、脑、肾、眼、下肢相关血管病变或功能障碍。《临证指南医案》：“病初在经在气，久病入络入血。”《素问·痹论》：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”《景岳全书》:“凡人气血犹如源泉也,盛则流畅,少则塞滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞。”《医林改错》曰：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”吕雄教授指出，疾病的发生发展实则为正邪交争过程，正气存内，邪不可干，正气充盛则能快速驱邪外出，病程较短，预后良好。在疾病后期，多为人体正气不足，邪盛正退，由表及里，延及血分，气虚血瘀，脉络壅塞，损及脏腑的过程。血瘀期为代谢综合征器质性病变阶段，且多已为病变晚期或危重时期，可逆性较小，预后较差。

2 分期辨治

2.1 湿热期

此期主要表现为形体肥胖，油脂分泌旺盛，多伴面部、胸背部痤疮，语声重浊有力，口气臭秽，口干口苦，梦多，易烦躁，大便干结或稀溏伴肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数。临床上，吕雄教授习用自拟方舒和饮治疗。舒和饮主要由柴胡、蒲公英、黄芩、救必应、生地黄、甘草等药物组成。柴胡性味苦、辛、微寒，归肝胆经，主心腹，去肠胃中结气，疏导气机，助脾化湿；蒲公英味苦甘，其性寒，归肝胃二经；《本草衍义补遗》载：“主化热毒，消恶肿结核，解食毒，散滞气”,黄芩味苦平，主诸热；《名医别录》曰：“可疗痰热胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠”。蒲公英、黄芩、救必应三者合用以清利中焦脾胃湿热之邪；生地黄清热凉血以滋阴，清补相用，防热盛伤阴；甘草调和诸药兼以固护中土；研究表明[4]其提取物中甘草黄酮对糖尿病大鼠血糖升高和脂代谢紊乱具有显著的抑制作用。研究表明[5]舒和饮在改善糖尿病前期及早期的中医证候体征、空腹血糖、血糖波动系数以及BMI指标有明显的优势,治疗组总有效率高达95%。前期基础研究也发现舒和饮具有改善营养物质在肠道消化、吸收，促进调节糖脂的作用。其中，大便干结者，原方基础上加厚朴、枳实以理气通便；湿气较重者加茯苓、薏苡仁、扁豆以健脾利湿；夏季习用藿香、佩兰、苍术以芳香燥湿；胃脘饱胀不思食者予布渣叶、莱菔子消积除胀；反酸嗳气者可予法半夏、瓦楞子。吕雄教授多运用此方治疗代谢综合征中糖耐量减低、空腹血糖损害、高脂血症、肥胖患者。

2.2 痰浊期

临床多见神情疲倦，头身困重，头晕头痛，视物模糊，饭后腹胀明显，心下满闷不舒，口干多饮，舌淡暗苔白腻，脉弦涩。主方予自拟方舒正饮治之。该经验方主要由人参、泽泻、茯苓、桃仁、川芎等药物组成，君用人参以补气健脾，臣取茯苓、泽泻化饮降浊，佐以川芎、桃仁行气化瘀，方取理气通络、祛痰化浊之意，达到改善循环、软化血管、调节血脂临床目的。吕雄教授指出，临证辨治过程中，应将化浊、解毒融会于扶正补益大法中，如兼阴虚内热者，应益肾养阴化浊解毒，合六味地黄汤化裁；兼脾虚者，予健脾益气化浊解毒，合七味白术散化裁；兼肝胆郁热者，则需清肝利胆化浊解毒，合加味逍遥散化裁。临床多用于血管病变初期(如糖尿病性周围血管病变、糖尿病视网膜病变)、高脂血症、高血压病等病症。

2.3 血瘀期

该期患者多表现为胸闷胸痛，肢体麻木或疼痛，固定不移，健忘心悸，或视物模糊，或中风偏瘫，肌肤甲错，面色晦暗，目眶黧黑，口唇暗紫，舌质偏暗，或伴瘀斑，舌底脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦沉而涩。吕雄教授认为气为血帅，血为气母，气虚推动乏力，血液运行不畅，缓慢涩滞而成瘀。治疗当以通补并用，以益气祛瘀逐血为法，方选舒络饮；舒络饮由黄芪、桃仁、血竭、黄连等药物组成；黄芪补气以扶正驱邪，桃仁、血竭以祛瘀通络，佐以黄连防药物过于温燥而伤阴。前期研究表明高剂量舒络饮显著降低了糖尿病大鼠的TC、LDL-C，能通过调节大鼠血脂的异常，改善糖尿病大鼠的血管内皮损伤[6]。心胸闷痛者，加丹参、乌药以通心络、止痹痛；头晕头痛者，予葛根、川芎；下肢浮肿，小便浊者予牛膝、玉米须、布渣叶化浊利水；下肢肿痛明显者，加桂枝、路路通以通利筋脉。因此，舒络饮多用于现代医学系列血管病变中晚期，如动脉硬化钙化、斑块形成、动静脉闭塞、糖尿病足病等。

3 病案举隅

罗某某，男，38岁，公司职员，2016年3月11日初诊。因近期较忙碌，应酬多，近1月体重减轻约3 kg，口干多饮明显，伴头晕，易疲倦，测末梢血糖达14.8 mmol/L。刻诊：精神倦怠，形体肥胖，口干多饮，易饥饿，纳可，眠一般，梦多，大便稍干，舌稍红，苔薄腻微黄，诊其脉左右均弦滑。实验室检查：BMI:28.3 kg/cm2,FBG15.3 mmol/L,HbA1c10.5%,ERS 45 mm/h,CRP12 mg/L,TC 7.29 mmol/L,TG 23.46 mmol/L,HDL-C 0.77 mmol/L,LDL-C 1.12 mmol/L，UA481.60 μmol/L；糖尿病自身抗体阴性；Cr、BUN、ALT、AST未见明显异常；超声：轻度脂肪肝。西医诊断为代谢综合征，治疗上，予胰岛素强化治疗2周后，改用口服瑞格列奈1 mg，每日3次，拜糖平50 mg，每日3次；中医辨证脾胃湿热，治以理气健脾，清热利湿，予自拟方舒和饮加减柴胡15 g，枳实15 g，生地黄30 g，蒲公英30 g，白芍12 g，黄连5 g，广藿香10 g，葛根20 g，救必应20 g，甘草6 g，10剂，水煎服，每日1剂，饭后服。对患者进行糖尿病健康教育，密切监测血糖、血压，在避免低血糖发生前提下，建议患者餐后慢走约30 min。2016年3月28日二诊：胰岛素强化治疗后，患者空腹血糖平稳下降，空腹血糖波动在5～6 mmol/L,餐后2 h血糖波动较大，最高达12 mmol/L，口干多饮症状较前改善，大便通畅，舌红苔腻较前减轻，苔仍微黄；建议西药减半量服用；中药予前方去黄连，加布渣叶10 g，14剂，水煎服，每日1剂，饭后服。嘱患者严格控制碳水化合物摄入，做到定时定餐定量，建议患者进行游泳、跑步等体育锻炼。2016年4月16日三诊：口干多饮症状消失，舌稍红，苔薄微黄。患者觉服中药不便，改用中成药治之，即舒和胶囊(生产批准文号：粤20090015)，每次5粒，每日3次，三餐饭后服用。建议患者坚持运动，其运动时间及强度皆以自身承受能力为准。2016年5月23日四诊：服用舒和胶囊5周，患者自我感觉良好，诉状态恢复至发病前。实验室检查示：FBG5.7 mmol/L,HbAlc 7.2%。建议患者继续服用舒和胶囊，饭后适当活动。随访1年余，患者坚持服药半年后改为舒和胶囊每次3粒，每天2次，并于2017年1月后停服所有药物，2017年8月复查结果示：FBG5.3 mmol/L,HbAlc 5.2%；血脂、尿酸未见明显异常；未见脂肪肝超声影像。

按：本病例为典型代谢综合征，多因工作、生活紧张及饮食改变而起病。该患者体质壮实，平素运动较少，喜嗜肥腻之品，日久损伤脾气，脾虚则湿困中焦，清阳不升则头晕；郁而化热，耗伤阴液则口干多饮，善食消饥；湿热胶着，遏郁气机，肝失疏泄而为脉弦。治以健脾清热化湿，以自拟方舒和饮、舒和胶囊治之。对于治疗代谢综合征，应加强患者生活方式的调整，并贯穿于整个治疗过程。临床实践表明中医辨证用药基础上，配合患者饮食、运动等生活方式的干预，往往能取得更为理想的临床疗效。