盐酸吗啡缓释片致视物模糊1例

王宇奇，叶林虎

（贵州省毕节市第一人民医院药剂科，贵州 毕节 551700）

患者，男，53岁，因确诊肺癌2年、右上肢疼痛2个月，于2017年11月8日入院。体格检查示，生命体征正常，卡氏生活质量评分60分，数字疼痛评分法（NRS）评分3分，步入病房，神志清楚，查体合作，其余无异常。入院诊断：右下肺腺癌Ⅳ期并肺、脑、右侧肱骨上段、左侧髂前上棘骨转移放化疗后；中度癌性疼痛。患者前3个化疗周期脑部核磁共振(MRI)提示转移瘤较前缩小，肺部CT提示右下肺病灶较前缩小，今入院行第4化疗周期。入院后各项检查指标符合化疗要求，于2017年11月10日行多西他赛联合卡铂化疗方案，给予还原型谷胱甘肽保护肝脏，盐酸昂丹司琼注射液预防呕吐，地塞米松磷酸钠注射液防止过敏。化疗结束后未出现不良反应，因免疫力差，卧床休息。查房时患者诉右肩部及右上肢疼痛，根据世界卫生组织三阶梯止痛原则及疼痛规范化治疗原则，NRS评分为5分，对患者进行疼痛滴定后，经计算，患者24 h需要盐酸吗啡缓释片240 mg，故给予盐酸吗啡缓释片（西南药业股份有限公司，国药准字H10930078，生产批号为 17070024，规格为每片30 mg）120 mg口服，每12小时1次。服用几天后患者疼痛突然加重，NRS评分达8分，重新滴定后确定24 h盐酸吗啡缓释片给药剂量为330 mg，每12小时1次，患者服用2 d后诉视物模糊，持续数日，眼科会诊及检查未见异常。减少盐酸吗啡缓释片用量并联合芬太尼透皮贴镇痛，改用芬太尼透皮贴（每72小时1贴，每贴12.6 mg）联合盐酸吗啡缓释片120 mg，每12小时1次。用药3 d后患者视物逐渐清晰，疼痛控制理想[1]。

讨论：吗啡类药物的主要不良反应是便秘和呼吸抑制，然而笔者参与肿瘤患者癌痛规范化治疗时，发现1例患者在应用超大剂量盐酸吗啡缓释片后出现视物模糊。视物模糊可能是多种眼科疾病或其他全身疾病引起的并发症，有急剧进行性和渐进性之分，前者病因有头部外伤、玻璃体浑浊、视网膜脱离等；后者可由白内障、视神经炎、颅内肿瘤等引起。此例患者虽有颅内转移，经放疗后转移瘤缩小，放化疗3个周期，且只是短暂出现视物模糊，可排除为转移瘤压迫视神经而引起。此例患者可能由于盐酸吗啡缓释片服用剂量过大引起。虽然患者之前服用过该药，因疼痛加重重新评定为重度疼痛，重新滴定，将该药剂量增至660 mg／d，为超大剂量（超过 300 mg／d即为大剂量）用药[2]。

吗啡给药剂量虽无“封顶效应”[3]，但超大剂量给药时可能存在潜在的不良反应风险，甚至可能导致中毒死亡，且不良反应的发生率与给药剂量呈正相关。另外，肿瘤患者免疫力低下、组织器官功能较弱，也可能导致其体内药物的药代动力学和药物效应学发生改变，继而改变药物的敏感性。盐酸吗啡缓释片说明书“不良反应”项中未提及服用后出现视觉异常，而硫酸吗啡缓释片说明书“不良反应”项中提及中枢神经系统不常见的不良反应“视觉异常”。两药的区别仅在于不同的强酸盐形式，止痛成分都是吗啡。多西他赛说明书中只提到临床试验中曾有神经毒性的报道，并未具体说明；卡铂说明书中也提到神经毒性，而化疗药物引起的神经毒性是指指或趾出现麻木感或麻刺感，并不是指视神经损伤。因此，该患者出现视物模糊很大程度与服用超大剂量盐酸吗啡缓释片有关。

中重度癌痛患者在服用阿片类止痛药物时，管床医师应在用药前应综合评估患者的病情，选用有效的剂量，动态监测给药后患者可能发生的不良反应，并及时对症治疗。此例患者开始出现视物模糊时管床医师并未引起足够重视，如果长时间出现视物模糊引起视神经损伤，后果将非常严重。