从“胃不和则卧不安”探讨四君子汤类方加减治疗失眠症*

王丽园，段永强，李能莲，王惠楠，杜 鹃，杨晓轶

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020； 2.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020)

失眠症是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1]。该病症轻者或入睡困难，或睡而易醒，或醒后不易再睡，亦有时睡时醒等症状，严重者彻夜不能入睡，进而严重影响工作生活。中医学称之为“不寐”“不得眠”“卧不安”等，多从虚实两端辨证论治而每获良效。笔者从“胃不和则卧不安”病机理论角度探讨四君子汤类方加减治疗失眠症的有效性和可行性，以期拓展临床治疗失眠遣方用药思路。

1 “胃不和则卧不安”失眠病机文献溯源

从中医角度而言，“寤”和“寐”正常发生与机体营卫之气的运行输布和交感互藏密不可分，如《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会》云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”而营卫之气的化生和充盛又与脾胃生理功能密切相关，如《灵枢·营卫生会》云：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微。”脾胃失和而致失眠证的发生机制最早可追溯到《黄帝内经》，如《素问·逆调论篇》云：“阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”意即胃主通降，其气下行，若阳明胃脉气机发生紊乱，不能顺其本来通道运行，胃脘不适而发为卧不安。另如《灵枢·邪客》云：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然。伯高曰：‘五谷入于胃也，其糟粕津液宗气……荥气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以态四末，内注五藏六府，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府。今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。’”指出营卫之气出于脾胃，且脾胃作为后天之本对保障睡眠具有重要作用。更有《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安。”《素问·厥论篇》中载：“腹满(月真)胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”以上经文明确提出脾胃不和，纳运失司，食积、湿浊、痰火渐生，浊气内扰心神可致寝寐不安，为后世从脾胃论治失眠提供了理论依据。

2 历代医家关于脾胃失和导致失眠的病机探讨

历代医家认为：失眠病位在心，且与脾(胃)密切相关。因心藏神，神安则寐，神不安则不寐，且心与脾在五行中属母子关系，若中焦脾胃气机不利，气血不足，必影响心神，导致神无所归而不寐。如《灵枢·五味》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行，荥卫之道。”意即脾胃所化水谷精微不仅滋养五脏六腑，还化生营卫之气，若营卫之气充足，卫气昼行于阳，夜行于阴，不失其常，则昼精夜瞑。心的功能活动亦赖脾胃所化之气血，脾虚则化源不足，心神失养，发为不寐，此即脾失健运，子病及母，影响心神而不寐[2]。金元医家李东垣所撰《脾胃论·脾胃盛衰论》记载：“百病皆由脾胃衰而生也。”若脾胃不和，无以运水谷而化精微，则必至气血生化乏源，无以养心，神不安则不寐。《类证治裁·不寐》所云：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”思虑过度以致脾胃虚弱，气血不足，心神失养而失眠者临床亦常见。明代医家张景岳所撰《景岳全书·不寐》记载：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则不守舍。”说明心神的功能活动与后天脾胃能否正常受纳、化生功能息息相关，所化生的水谷精气不断充养心神之性，才能精神充沛，思维敏捷，寤寐相应而形体健康。诚如清代马培之所云：“脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐。”亦是此意。

3 基于脾(胃)虚弱分型论治失眠

3.1 脾胃虚弱，血不养心

此类失眠因脾胃虚弱，生血无源，运血无力，血不养心，心神失养而致。症见：入眠困难，眠浅易醒，心悸健忘，头晕目眩，乏力，面色少华，饮食无味，纳少，便溏，舌淡，苔薄，脉细弱等。临床常给予四君子汤加减治疗。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，主治脾胃气虚，其药物组成为人参、白术、茯苓、甘草片。临床酌情常配伍酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉等补益心脾安神；黄芪、当归肾益气补血；木香行气舒脾。用药以益气健脾、宁心安神为主，本证除药物治疗外，当重视饮食调补，清淡易消化而富有营养以助气血生化。

3.2 脾虚不运，痰扰心神

此类失眠因脾胃虚弱，运化失常，痰湿内生，扰动心神而致。症见：寐而不实，伴头昏沉重，胸闷痰多，嗳气纳呆，腹胀便溏，舌苔白腻，脉濡滑等。临床常给予六君子汤加减治疗。六君子汤出自《妇人大全良方》，主治脾胃虚夹痰湿，其药物组成为人参、白术、茯苓、甘草片、陈皮、半夏。临床酌情常配伍厚朴、苍术、枳实等健脾燥湿，理气化痰药。若痰郁化火者，加黄连、竹茹清心降火化痰；若不寐较重者，加五味子、夜交藤、柏子仁等养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀等镇静安神，或加川芎、石菖蒲、酸枣仁等调血养心。用药以健脾化湿、宁心安神为主，饮食忌辛辣油腻刺激之品，以防脾虚而湿浊内生之患。

3.3 脾虚不运，饮食积滞

此类失眠因脾胃虚弱，气虚不运，饮食积滞，腑气不通证，清气不升，浊气不降，上扰心神而诱发。症见：夜寐不安，厌食呕恶，嗳气吞酸，舌苔厚腻，脉滑数。临床常给予异功散合焦三仙加减治疗。异功散出自《小儿药证直诀》，主治脾虚夹滞，其药物组成为人参、白术、茯苓、甘草片、陈皮，其功用为益气健脾，和胃止呕。临床酌情常配伍神曲、山楂、麦芽等消导和中。若中焦气滞较甚者，可加莱菔子、槟榔、木香、佛手等理气和中。用药以健脾化湿、宁心安神为主，饮食宜清淡，少食多餐。

4 病案举例

例1 患者，女，29岁，2016年4月12日初诊。主诉：失眠3个月余。现病史：患者因劳累、思虑太过出现入睡困难，眠浅，心慌，纳呆，饮食难消，口淡，体倦乏力，气短，面色萎黄，形体消瘦，大便溏、日1～2行，舌淡红苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属脾胃虚弱，血不养心。治宜益气健脾，养血安神。给予四君子汤加减，处方：人参、白术、茯苓各15 g，干姜9 g，黄芪、仙鹤草各30 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后1 h口服。嘱患者要饮食清淡而富有营养，舒畅情志。2016年4月19日二诊：服药后失眠未明显缓解，纳食好转，现口干，大便成形，日1行，脉沉细无力，原方改茯苓为茯神30 g，改干姜为6 g，加枸杞子30 g、合欢皮15 g、五味子10 g、夜交藤15 g，以增强养血安神之力，继服7剂，服法同前。2016年4月26日三诊：患者诸症好转，自汗，大便溏，日2行，舌淡红苔薄白，脉沉细，原方改干姜为8 g，继服14剂。服法同前。2016年5月8日四诊：患者睡眠好转，偶有嗳气，舌淡红苔薄黄，脉沉细，原方加槟榔15 g，以增强行气之力，继服14剂。服法同前。2016年5月22日五诊：诸症减，纳可，眠可，二便调，舌淡白苔薄黄，脉弦细，原方继服14剂，以巩固治疗。

按 患者因思虑过度伤脾，脾虚失运，气血不足，心神失养。《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”故治疗上以益气健脾、养血安神为原则，方选四君子汤加味。四君健脾益气，加黄芪、仙鹤草以增强益气健脾之力，即所谓“补气而生血”，后改茯苓为茯神，酌加枸杞子、合欢皮、五味子、夜交藤，以增强收敛心、气养血安神之效。

例2 患者，女，65岁，2017年6月17日初诊。主诉：不寐1个月余。现病史：患者因劳倦过度出现入睡困难，现心悸，胸闷气短，乏力，消瘦，面色少华，胃脘胀痛，嗳气，纳呆，患者觉咽部有黏痰难咯，偶口干喜冷饮；舌淡红边有齿痕苔白厚，舌下静脉轻度迂曲怒张，脉沉细。西医诊断：失眠 。中医诊断：不寐，证属脾虚湿阻，痰热扰心。治宜健脾渗湿，泻火宁心。方选六君子汤加减，处方：人参、白术、茯神各15 g，姜半夏、三棱、麦冬各12 g，黄连、干姜、三七各6 g，神曲、鸡内金各15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎，1 d 1剂，早晚饭后1 h口服。嘱患者要饮食清淡，舒畅情志。2017年6月24日二诊：药后睡眠、乏力好转，胃脘胀痛减，仍嗳气，口苦，偶咳嗽痰黏难咯，舌淡红边有齿痕苔厚偏黄，舌下静脉轻度迂曲怒张，脉沉细，原方加茯神至30 g、五味子6 g，以增强健脾安神、益气生津之力，继服14剂，服法同前。2017年7月8日三诊：药后诸症悉减，食后胃脘顶胀，偶嗳气、觉咽部有痰；舌淡红苔厚偏黄，舌下静脉轻度迂曲怒张，脉沉细，原方加竹茹12 g、槟榔15 g，以增强清热化痰、行气消积之力，继服14剂，服法同前。2017年7月22日四诊：经治疗5周，纳馨眠安，偶食后嗳气，余症消失，舌脉正常，舌下静脉正常，继服14剂，以资巩固。随访患者已愈。

按 患者因思虑过度伤脾，脾气虚弱，失于运化，痰湿内生，气滞血瘀，郁而化热，扰动心神，《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安。”故治疗上应以健脾渗湿、泻火宁心为则，方选六君子汤加减以益气健脾，化湿和胃。方中三棱破血行气，消积止痛；黄连清热燥湿；神曲、鸡内金消食和胃效；干姜温中和胃，防止黄连苦寒伤胃；沙参益胃生津，清心除烦。二诊病情缓解，随证加减用药，取得良好疗效。

例3 患者，女，6岁，2017年6月10日初诊。主诉：纳呆2年，失眠1个月余。现病史：患儿夜卧不安，眠浅易醒，饮食难消，食不慎易反胃呕吐，自汗，盗汗，大便质可，日1行，舌淡红，苔白厚，脉细。西医诊断：厌食。中医诊断：厌食，证属脾胃虚弱。治宜益气健脾，和胃消食。方选异功散加味，处方：党参、白术、茯苓各10 g，陈皮、焦三仙各12 g，旋覆花(包煎)10 g，泽泻、柴胡、生地黄各10 g，炙甘草3 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后1 h口服。2017年6月17日二诊：药后诸症减，睡眠、纳食好转，盗汗频，大便调，舌淡红苔白厚，脉细。原方加浮小麦30 g，增强固表止汗之力；加茯苓量至20 g，增强健脾宁心之力，继服7剂，服法同前。2017年6月24日三诊：药后睡眠转佳，但偶有恶心欲吐，纳可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。原方加降香10 g，增强降逆止呕之力，继服14剂，服法同前。2017年7月8日四诊：患者诸症安，纳眠可，二便调，舌脉正常。原方继服10剂，以巩固疗效。

按 患儿脾失健运，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。此如金元医家李东垣所论“百病皆由脾胃衰而生也”，故治疗以健脾安神为主，酌加焦三仙以消食和胃；加旋覆花、降香以降逆止呕，而且此案患者为小儿，脏腑清灵，故用药剂量轻小柔润，方证相符，药后效显。