林真寿治疗慢性萎缩性胃炎经验

上海市中医医院(上海 200071) 指 导

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是难治的消化系统疾病。本病以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征。临床常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振，或消瘦、贫血等，无特异性。是一种多致病因素性疾病及癌前病变。发病年龄多在中年以上，病程长，常有慢性浅表性胃炎病史。西医对其发病机制并不完全明了，一般认为与幽门螺杆菌(Hp)感染、饮食习惯、免疫因素、胆汁或十二指肠液反流、体质遗传因素、金属放射接触、缺铁性贫血等相关。本病中医属“胃痞”或“胃脘痛”等范畴。林真寿主任医师是上海市中医医院名老中医诊疗所特邀专家，擅长治疗内科疑难杂症、胃肠肝胆及内分泌代谢病。笔者经医院遴选为传承班学员，有幸跟随林师学习，收获颇多。今对林师从五脏论治慢性萎缩性胃炎的学术思想和临床经验作以下探讨。

病位在于胃，病机与五脏密切相关

林师认为，CAG的病位在于胃，病机与五脏密切相关，关系最为密切的是脾和肝(胆)，其次与心、肺、肾密切相关。只有从胃与五脏关系着手，全面认识，辨清证候，抓住根本，才能对CAG有一个全面正确的认识。

1.首先，胃与脾及肝胆关系密切

脾胃通过经脉相互络属而构成表里关系。胃为阳土，功主纳降，脾为阴土，性主升运，两者阴阳相合，表里相关，燥湿相济，相互影响。如脾胃禀赋不足，或久病脾胃内伤，或长期饮食不节或不洁，或年高体衰者脾胃功能减退，或药物所伤，均可导致脾胃气虚，运化失司，无力运转气机、水湿，进而导致气滞，痰湿内阻，并由此促进血瘀。胃与肝胆从生理上看至关密切，脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄，土得木而达,木赖土而荣，肝(胆)胃之气本相通。或因七情刺激、恼怒忧思使肝气郁结，横逆胃府，均可影响肝的疏泄和脾胃之气升降，导致肝胃气滞或肝胃不和、肝脾不和之征。肝郁气滞日久，或久病胃络痹阻，或气虚不能行血，或血证后留瘀为患，均可形成血瘀或气滞血瘀之证，从而可形成CAG。

2.其次，胃与心、肺、肾也互相关联

胃与心为血(阴)液资生关系，如脾胃虚弱，则血的化源不足；或思虑过度耗伤心血以致阴血津液亏耗，胃失濡润，影响了胃的通降和脾的健运。胃与肺在五行上为母子关系，或劳倦伤气、久咳久病，均可致脾胃虚弱，不能输精于肺，肺失所养，而形成肺脾(胃)两虚。胃(脾)与肾为先后天关系，肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，而脾(胃)转化水谷精微则必须借助于肾阳的温煦。或老年人胃的分泌功能减退，阴津亏耗，胃失濡润，均可影响胃的通降功能，以致气滞、留瘀。

综上，CAG的形成，主要与脾胃虚弱、纳运失常及肝胆气机升降失调相关，且与心肺肾均有一定关联，诸如气、瘀、痰、湿、寒、热、积等，均存在先后、因果或并存的关系，以致虚中夹实瘀毒为患，或毒腐成疡，或瘀结成结，或气滞湿聚痰结，最后形成胃癌[1]。

辨治先辨阴阳虚实，从五脏着手灵活辨证施治

1.从胃之阳(气)虚观察，临床常见的辨治证型有

脾胃虚弱(虚寒)证 CAG临床症见胃脘部隐隐作痛，喜按喜揉，食少，嗳气，神疲乏力，面色萎黄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。此脾胃虚弱(虚寒)，治宜健脾益胃，温中调气。林师常用黄芪建中汤或理中汤、附子粳米汤、补中益气汤、升阳益胃汤等加减；兼手足不温，大便溏薄，肢体困顿，面色苍白，此脾阳不足，加附子、肉桂、炮姜等温运脾阳 。

2.从胃之阴(血)虚观察，临床上常见的辨治证型有

脾胃阴虚证 胃脘痞胀或隐痛，不欲食，腹胀嗳气，咽燥口干，大便干结，形瘦神疲，舌红少苔，脉细。此胃阴亏虚，治宜养阴润胃，方用麦门冬汤、景岳玉女煎、叶氏益胃汤等加减。

肝胃阴虚证 胃脘不适或隐痛，伴胁痛、眩晕耳鸣，口干、咽干、失眠、眼睛干，舌红少苔，脉细数。此肝胃阴虚，治宜养肝润胃，方用芍药甘草汤、一贯煎、杞菊地黄丸等加减。

肾胃阴(精)虚证 胃脘痞胀不适，若兼腰膝酸软、头晕耳鸣，或口干，面部潮红，手足心热，潮热汗多之症，此肾胃之阴(气)亏虚，治用加减复脉汤、或一甲、二甲、三甲、专翕大生膏等滋肾育阴、镇摄潜阳、调养脾胃。

3.从胃之实证观察，主要表现为湿、痰、气滞血瘀，临床上常见的辨治证型有

湿热内蕴证 胃脘痞满，伴烧心或泛酸、口苦黏，舌苔腻或黄腻，或淡黄腻，脉象细弦。此脾湿久蕴化热，湿热中阻，治宜寒热并用，辛开苦降。方用半夏泻心汤、茵陈蒿汤、补脾胃泻阴火升阳汤等加减。如兼大便不通，加小承气汤通腑。

肝胃气郁热蕴证 胃脘胀痛，连及两胁，嗳气痞闷，食后胀，稍有情绪不舒则症状加重， 苔白脉弦。此肝气郁滞、脾胃失健，治以理气解郁，和胃健脾，治用越鞠丸、小柴胡汤、半夏厚朴汤、解肝煎等加减。若兼心烦易怒，口苦口干等肝胃郁热证，方用黄连温胆汤、左金丸、金铃子散等凉肝清胃，理气和胃。

气滞血瘀证 胃脘胀满疼痛，痛有定处，或痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。此气滞血瘀，治宜理气行瘀。方用失笑散、丹参饮加减。如瘀滞甚，疼痛明显，可加乳香、没药、刺猬皮、九香虫以祛瘀血，通滞气以止痛；如瘀血阻络，血不循经，而见呕血黑便，可加三七、花蕊石、血余炭、藕节以祛瘀止血，等等。

总之，对CAG诊治，林师十分强调，该病由于病因多端，病机复杂，症情错综复杂，在治疗时，如何从阴、从阳、从虚、从实，都要根据临床证候灵活施治。

CAG临床诊治的学术特点和用药经验

林师常指出，《素问·太阴阳明论》中所说的“脾者，土也，治中央，常以四时长四藏各异十八日寄治”[2]，说明脾胃在五脏中的中心地位，这是脾胃学说的基础，也是林师诊治CAG的基础。他又博采李东垣、朱丹溪、叶天士 、张景岳、黄元御等历代中医大家的诊治脾胃病的经验，重视多脏腑之间的联系，形成了自己的学术特点和用药经验。

1.学术特点

调肝胆为治胃大法 叶天士《临证指南医案》指出：“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”。故林师常说：调肝胆为治胃大法，叶氏经验尤足。所谓调肝胆，即调畅气机，调和气血，调治寒热，调养五脏。必须重视肝胆之疏泄条达，脾之健运升清，胃之受纳和降，心之阴血濡养，肺之宣发清降，肾之藏精生髓。以五脏协调和缓为准绳，时时顾护胃气为宗旨。肝体阴用阳，辛散走窜之品有耗损肝阴之弊，故用之宜轻，取其辛散之性与肝之升发同气相求之功，巧用平淡之法、轻灵之品拨动气机，常用药物有柴胡、白芍、枳壳、香附、佛手、木香、青陈皮、香橼皮、绿萼梅、玫瑰花等。忌投大热、大寒、苦燥、滋腻之品。

精通升降是治胃的关键 在CAG的诊治中，林师十分强调，要提高治胃效果，必须精通升降，这是治胃的关键之一。他十分推崇黄元御中土回环的圆圈理论[3]。脾胃为气机升降之枢纽，胃主降浊，脾主升清。脾土左升，肝气和肾水都随着升，胃气右降，胆气和心火随着下降。这是一个左边升，右边降的圆圈。在这个圆圈里，脾胃一阴一阳，就是中心的轴，一切都是围绕着它们来转。林师熟谙这种气机升降理论，掌握了黄氏运用茯苓、半夏、甘草的特色经验，又运用升麻、柴胡、葛根、防风之类升脾，竹茹、吴萸、二陈、代赭石之类降胃。

2.用药经验

肝胃郁火多选用栀子、黄连 对于肝胃郁火，脾气不亏时，林师效丹溪之法，多选用栀子、黄连，佐以吴萸，直折火势，从类相求，引热下行，兼以开郁降逆和胃。肝胃不和常伴随郁火、阴伤、夹瘀等虚实夹杂的情况。在治疗上有郁火的宜清散郁火，加丹皮、桑叶、柴胡、黄芩，又症见郁火伤阴时，可加白芍药、生地、玄参、龟板等，滋肾养肝。夹瘀时加少量养血袪瘀之品，如郁金、赤芍、丹参等。

甘平凉润、清养脾胃之阴 对于脾阴不足、肝胃阴虚者，林师常效法叶氏、丹溪养阴大法。如脾阴不足，常用太子参、地黄、麦冬、白芍、山药、莲肉、白扁豆益气健脾、清养脾阴。胃喜润恶燥，以润为和，对于胃阴虚者，做到养阴不碍胃，清热不伤阴，药用甘平、凉润之品，如沙参、麦冬、玉竹、石斛、生地、天花粉等，以养胃阴。对于肝阴不足，胃阴受损者，常用甘酸化阴之品，如生地、白芍、木瓜、乌梅、麦冬、沙参等。

升发脾阳、擅用风药 林师对脾胃阳(气)不足、虚寒之症，常效法东垣、薛己、绮石，治疗以升发脾阳、甘温补中为主，少佐辛散行气。药用参、芪、术、草配伍升麻、柴胡补气升阳，益气养胃，佐干姜、附子、陈皮温中理气，并加小量风药，如防风、羌活、独活、葛根等升阳、祛湿，以助脾运。于此，林师特别强调不能使用苦寒和滋腻之品，以伐生生之气。

辨证与辨病结合 林师还针对CAG的特点，辨病用药，对于胃黏膜萎缩、肠腺化生、不典型增生者可加用一二味抗癌药物，如山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、三棱、莪术等破毒瘀之结滞；并在寒凉的抗癌药物中少佐辛热药物，如生姜、干姜、肉桂之品，以防寒凉败胃伤正。此外，临床上还适当参考内镜用药，以提高疗效。如黏膜充血水肿明显，选加清热利湿药物，常用蒲公英、黄连、山栀之类；胃黏膜增生性改变明显者，加用九香虫、地鳖虫、丹参等；胃黏膜有瘀斑出血，加用行瘀止血药物，如三七、丹皮、当归等；伴胆汁反流者加佛手、苏梗、枳壳、郁金等。如伴Hp(+)，加黄连、大黄、蒲公英等。

病例介绍

蒋××，女，58岁。主诉：胃脘痞胀时作8年。患者体质阴虚，神倦，形瘦面色无华。8年来胃脘痞胀时作，时伴嗳气、烧心，口干口苦，心烦，潮热盗汗，睡眠欠佳，多梦，头晕，腰酸肢软，大便偏干。舌边红中间有裂纹，苔薄白，脉细弦。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎；病理：萎缩(++)，肠化(++)，异型增生(+)。辨证：脾胃虚弱，肝胆郁热、心肾阴亏。治法：健脾益胃，凉肝舒胆，养心滋肾。方药：大半夏汤、左金丸、加减复脉汤等加减。太子参9g、制半夏9g、茯苓9g、黄连6g、吴茱萸1g、生山栀9g、生白芍9g、生地18g、麦冬9g、龟板18 g，×14帖。二诊：药后胃脘痞胀诸症减轻大半，口干入夜较甚，此因胃胆郁热，肾阴受损，阴津不足所致，上方去黄连、吴茱萸、制半夏加玄参9g、牡蛎18g、鳖甲18 g，14帖。三诊：上方加减，续服半年，诸症已减，胃镜复查，胃黏膜炎症消退，病理报告异型增生消失，萎缩肠化均减为(+)。又续拟上方加减，坚持治疗半年，胃镜复查和病理报告，未见萎缩肠化，已转为浅表性胃炎。

按：本例患者神倦，形瘦面色无华，体质属于阴虚。胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎，病理：萎缩(++)，肠化(++)，异型增生(+)。根据患者复杂的症候表现，林师抓住本例最主要的症状为：胃脘痞胀，此乃脾胃虚弱，纳运失常，升降失调所致；病久8年，热郁火炎，肝胃不和，故见嗳气、烧心；胃热挟胆气上逆则口苦；热伤阴液，故口干口苦，大便偏干；肝胆胃郁热伤阴，以致心肾之阴亦虚，阴虚不能制阳，虚阳上升，故出现潮热盗汗，睡眠不佳，多梦，头晕，腰酸肢软等症。本病病位在胃，且与脾、肝胆、心肾密切相关。辨证属脾胃虚弱，肝胆郁热、心肾阴亏。治法宜健脾益胃，凉肝舒胆，清心滋肾。方选大半夏汤、左金丸、加减复脉汤等加减。方中以太子参健脾益气为君，半夏散结除痞、茯苓淡渗通阳为臣，以上3味相伍，具有通补阳明之妙。又佐以栀子、黄连、吴萸、生白芍清泄肝胆郁热，舒胆和胃。生地、麦冬、龟板滋养心肾。药后脾气得运，胃气得降，肝胆郁热始清，心肾安宁，病情大为减轻。二诊时唯入夜口干较甚，此胃胆郁热伤阴，肾液不足所致，上方去黄连、吴茱萸、陈皮之苦燥，再加咸寒之玄参、牡蛎、鳖甲入肾滋阴养液生津。上方加减连服半年，诸证悉愈，胃镜复查，胃黏膜炎症消退，病理报告异型增生消失，萎缩、肠化均减为(+)。又继服上方加减半年后，萎缩、肠化消失。于此说明，CAG虽然是顽固难治之病，只要辨清证候，抓住主症，详审兼症，精准用药，疗效自然显著。