国医大师张磊临床经验选介

周元满，李伟玲

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

张磊主任医师为第三批国医大师，从事中医临床、教学和管理70余载，德艺双馨，理验俱丰，擅长治疗内科疑难杂症。笔者幸甚跟随恩师侍诊3年有余，兹就张老治疗部分疑难杂病的特色经验整理如下。

1 止崩汤治疗崩漏

崩漏一证，危害较甚，损血耗气，日久气血阴阳俱伤，张老治疗崩漏常宗“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧3法，自拟止崩汤，药用：熟地黄炭30 g，荆芥炭10 g，茜草炭10 g，煅乌贼骨30 g。其中茜草、乌贼骨为《素问·腹中论篇》四乌贼骨一藘茹丸的主药，经曰可治“时时前后血”“血枯经闭”等。熟地黄炭既可养血补阴，又有止血之功；荆芥炭苦涩平和，擅长理血止血。寥寥数药，药专力宏，止血之功甚矣。加减：血块较多、瘀象明显者，加山楂炭、三七粉、大黄炭、红花炭，化瘀止血；肝火旺血热者，合二至丸、桑叶、竹茹、丝瓜络炭；血热较甚者，熟地黄炭更为生地黄炭，加牡丹皮炭、赤芍炭，即为犀角地黄汤，共奏凉血止血之效；气血亏虚者，加党参、黄芪、制首乌、阿胶益气养血，摄血归经；肾虚者，加山萸肉、炒杜仲、续断、菟丝子补肾固冲，填精益髓；偏虚寒者合《金匮要略》胶姜汤，药物组成：干姜炭、阿胶。陈修园赞曰：“姜性温提胶养血，刚柔运化配阴阳。”月经量较大者，加乌梅炭、煅龙牡加强收敛止血之力；子宫肌瘤者，加三棱炭、莪术炭活血止血，攻中寓补。此方用于临床，往往数剂后收工，其特色有二：一是塞流需澄源，澄源当固本，3法不分割，灵活主次用；二是炭药较多，增强药物的收敛止血之力，又常有活血药炭用。既能散瘀，又能止血，化瘀不伤正，止血不留瘀，攻中寓补，散中有收。

2 芍胡汤治疗痛经

痛经一证，虽不危及生命，却对广大女性同志的身心造成折磨。张老勤求古训，溯源经典，法从《素问·举痛论篇》记载：“缩蜷则脉绌急。”从中悟出痛经的根本病机为筋(经)脉拘急(挛)，治当缓急止痛。裁仲景缓筋脉挛急之芍药甘草汤化为芍胡汤，药物组成：生白芍、延胡索、炙甘草、当归。《本草纲目》言：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言，盖延胡索活血化气第一品药也。”当归甘温质润，辛温行通，为补血行血，调经止痛之要药。方虽小，临床运用巧妙之处颇多，主药之量：生白芍30～60 g，延胡索15～20 g，炙甘草10～20 g，当归10 g。加减：少腹凉，寒凝者，加炮姜10 g、炒小茴香10 g散寒止痛；胸腹胀，气滞者，加制香附10 g、乌药10 g理气止痛；血块多，瘀血者，加山楂炭15 g、蒲黄10 g、五灵脂10 g活血止痛；月经量大，去活血养血之当归。服药时间与疗程：平素不需服药，只在经期疼痛欲作时服药，连服3～5剂，下月同上，续服数月，即可愈也。此与仲景用桂枝汤“先其时发汗则愈”异曲同工。

3 眠安汤治疗围绝经期综合征

围绝经期综合征亦称更年期综合征，是指部分妇女在绝经期前后出现的与绝经有关的证候，如烘热汗出、心悸失眠、烦躁易怒、悲伤欲哭等症状。《素问·上古天真论篇》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……”故月经的至绝源于肾气的盛衰。七七，肾气渐衰，冲任脉虚衰，天癸竭，故经绝矣。所以张老认为绝经前后诸症的病机是：肾水不足，阴虚阳浮，心神失宁。治宜滋阴清热、安神定志，给予自拟眠安汤，药用：百合30 g，生地黄10 g，麦冬30 g，炒酸枣仁30 g，茯神10 g，茯苓10 g，竹叶10 g，灯芯草3 g，生龙骨、生牡蛎(先煎)各30 g，苏叶6 g，小麦30 g，甘草片10 g，大枣(切开)6枚。是方由仲景百合地黄汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤3方加减化裁而来。百合地黄汤原《金匮要略》用于治疗百合病，“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧……如有神灵者”；酸枣仁汤治疗“虚劳虚烦不得眠”；甘麦大枣汤治疗“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。此3方用药皆为清滋甘缓之品，所治皆是神志、情志之症，故张师取用于治疗围绝经期综合征，于病机，于诸症，皆甚为适宜。加竹叶、灯芯草、麦冬以助清心除烦。陈修园《医学实在易》不寐诗曰：“紫苏百合归阴分，龙牡茯神佐使良。”故合之。又胃气不和者加清半夏10 g，一则使胃和卧安，一则平阳跷脉之满溢。后半夜易醒者可加夏枯草10 g。

4 平痤汤治疗面部痤疮

面部痤疮多发于青春期的男性、女性，对于女性而言，其心理痛苦尤甚。《针灸大成》有言：“诸阳皆会于面，经络所属惟胃脉，起于鼻，交额中，入上齿中，循口环唇，循颊车，上目前，过客主人穴，故人面阳明之属也。”又《素问·血气形态篇》记载：“阳明常多气多血。”故张老认为痤疮多为火毒结于阳明经所致。治取《黄帝内经》“热者寒之”“结者散之”。自拟平痤汤，药物组成：黄芩10 g，黄连10 g，炒牛蒡子10 g，玄参30 g，桔梗10 g，板蓝根30 g，升麻10 g，马勃10 g，连翘10 g，陈皮10 g，僵蚕10 g，薄荷10 g，生薏苡仁30 g，白芷6 g，赤芍15 g，甘草片10 g。即普济消毒饮去柴胡，加薏苡仁、白芷、赤芍而成。普济消毒饮原是东垣为大头瘟而设，二者皆为上焦火毒，张老裁而用之，是为异病同治。薏苡仁清热利湿排脓，凡痤疮有脓者张老必用；白芷，《神农本草经》言：“长肌肤，润泽。”又可消肿排脓，阳证疮疡第一方仙方活命饮即用之。赤芍配甘草，为验方甘赤汤，清热凉血解毒力佳。平痤汤为阳明火毒郁结证而设，其特点有二：一是由普济消毒饮化裁而来，清热解毒之力较强；二是方中疏散风热药较多，寓“火郁发之”，使“凉而不遏”，非一味清热解毒也。

5 加味当归六黄汤治疗自汗、盗汗

正常汗出有调和营卫、滋润皮肤、调节体温的作用。正常人在体力活动、过食辛辣、气候炎热等情况下出汗，属于生理现象。若不当汗而多汗，则属病理。《灵枢·营卫生会》记载：“夺汗者无血。”“夺血者无汗。”仲景《伤寒论》论：“衄家不可发汗。”“亡血家不可发汗。”所谓津血同源，所以汗多一症不可不重视。临床中，无论自汗、盗汗，证属火旺者，张老多投以加味当归六黄汤，取效甚捷，药物组成：生地黄10 g，熟地黄10 g，黄芩10 g，黄连6 g，黄柏10 g，当归10 g，黄芪30 g，浮小麦30 g，煅牡蛎(先煎)30 g，桑叶10 g。若有元气欲脱之兆重用山萸肉30 g，收敛止汗，固涩滑脱。东垣《兰室秘藏》言当归六黄汤为“治盗汗之圣药”。后世多用于治疗阴虚火旺之盗汗。张老则扩为盗汗、自汗，凡属火旺者皆可用之。盖当归、二地滋阴养血，若为阴虚火旺，则为治本之药；若属火旺、汗出伤阴，则复已伤之阴血。三黄清泻三焦之火，火平而汗自止。倍用黄芪，一以益气实卫以固表；一以固未定之阴，又津可载气，久汗必伤气；一以补已耗之气。陈修园《时方歌括》然此方之妙，则在于苦寒，寒能胜热，而苦复能坚之，尤妙在大苦大寒剂中倍加黄芪，俾黄芪领苦寒之性尽达于表，以坚汗孔，不使留中而为害，此旨甚微。并有歌赞曰：“火炎汗出六黄汤，二地芩连柏与当，倍用黄芪偏走表，苦坚妙用敛浮阳。”是方加浮小麦、煅牡蛎以固涩止汗；桑叶，《神农本草经》言其可“除汗”，盖桑叶苦寒，清泻肺热，而肺主皮毛故也。

6 山车汤治疗慢性腹泻

慢性腹泻一般病程比较长，病情不太重，施以温补剂多不效。病虽轻小，但常让人有“华佗无奈小虫何”之感。张老认为：其病多因脾胃虚弱，纳受水谷、运化精微无力，聚水成湿，积谷成滞，久泻时长，则积热内蕴进而瘀滞，湿热积瘀合至，则清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。此即是虚证，又非大虚也，治应“先疏其道，后再言补，祛其肠垢也”，法当“诛伐小过，燮理阴阳”，即选药：生山楂15 g，炒山楂15 g，生车前子(包煎)15 g，炒车前子(包煎)15 g。此方深得一阴一阳之理，生熟同用，补泻同施，阴阳同调，用之得当，效果明显。山楂酸甘，微温不热，功擅消积，又可止泻之效，兼入肝经，尚有活血之力，共奏消积化瘀止泻。车前子可泌别清浊，利小便而实大便，又其性微寒，略有清热之力。山楂、车前子，虽其二药，药少力全，合奏消积、渗湿、清热、化瘀、止泻之功，后张老命名为“山车汤”。依据病情，可加入羌活3 g，独活3 g，量不可大，在此既祛下焦之湿，又可鼓荡肠中气机；有腹痛欲便，便后痛止者，加入痛泻药方；积热较重者，加入葛根芩连汤；偏脾虚者，加炒山药15 g，生山药15 g，此两药生熟并用，亦是燮理阴阳之义。

7 愈溃汤治疗消化性溃疡

消化性溃疡是临床常见病，尤胃和十二指肠球部溃疡最为常见，多因饮食不节、暴饮暴食、贪嗜辛辣酸甜、肥甘厚味所致，张老自拟“愈溃汤”，临床验证，疗效颇佳，药物组成：蚤休10 g，白及10 g，炒枳实10 g，生黄芪15～30 g ，大贝母10 g，煅乌贼骨15～30 g。是方以蚤休、白及为其主药，蚤休苦以降泄，寒能清热，可清热解毒，消肿止痛，尤善疗疮。此处尚有一个张老“善向病人学习”的典故：多年前，某日，一患者在张老门诊处要求开2两蚤休，师问其何故，答蚤休煮猪肚(胃)，喝汤吃肉，可治胃溃疡，后果愈。此后张老在临床尝试用蚤休治疗消化道溃疡，效确佳。后配白及，疗效更好。白及质黏味涩，尤为收敛止血，为敛疮生肌要药，又寒凉苦泄，能消散痈肿。现代药理研究：白及对胃黏膜损伤有明显保护作用，溃疡抑制率可达94.8%。两药共奏消痈生肌、护膜抑疡之效。枳实辛行苦降，善破气消积，化痰除痞，现代药理示：收缩平滑肌，抗溃疡。黄芪甘温，善入脾胃，为补气要药，以其补气之力，又可托疮生肌。《朱良春用药经验集》记载：“浙贝母，清热化痰，消痈散结，护膜医疡，善于治消化性溃疡。”乌贼骨味咸而涩，能制酸止痛，收敛止血，收湿敛疮。现代药理示：乌贼骨具有抗消化性溃疡的作用，既可以促进溃疡愈合，又可在溃疡面形成保护膜。幽门螺杆菌阳性者，加蒲公英15 g抗炎杀菌；大便潜血阳性者，加赤石脂收敛止血，敛疮生肌，张老亦言“填空”；脘腹痛者，加延胡索、失笑散、丹参饮，活血化瘀，和络止痛；脘腹胀满者，加香橼、佛手、砂仁，理气和中，消胀除满；胃痛便干者，加杏仁、延胡索，易煅乌贼骨为煅瓦楞子，干甚加大黄。章次公老前辈有言：“杏仁中之氢氰酸可以镇痛，杏仁之油可以弛缓痉挛。”章氏《医案》在胃病80案中，用杏仁者达40次之多。又杏仁质润多脂，味苦下气，能润肠通便。《雷公炮炙论》记载：“心痛欲死，速觅延胡。”此心痛实是胃痛也。煅乌贼骨与煅瓦楞子是临床上制酸止痛最常用对药，但两者之间尚有区别：乌贼骨其性涩而收敛，善收敛止血，收湿敛疮，故胃肠溃疡多用；瓦楞子其性咸能软坚，可消痰软坚，化瘀散结，是胃部息肉常用。又乌贼骨涩收敛，大便稀者多用；瓦楞子咸软坚，大便干着常用。腑以通为顺，胃宜降则和，大黄泻下攻积，通腑降胃，顺其胃肠生理特性。本方衷中参西，务在临床实用。