从审证求因辨小儿厌食*

曲亚男，朱 珊，史兴婵，佗跃鸽

(1.河南中医药大学第二临床医学院2016级硕士研究生，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学第二附属医院儿科，河南 郑州450002)

小儿厌食是儿童时期常见的一种脾系疾病。近年来，由于人们生活习惯、饮食结构，以及环境因素的变化，小儿厌食的发病率日趋增高，发病原因更加复杂。该病一般预后良好，但若长期不愈，可导致小儿营养不良、缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、机体免疫力低下、反复呼吸道感染等疾病，严重影响患儿的生长发育、营养状态及智力发展。本病发病机制尚不明确, 西医对其尚无特效疗法。中医学治疗本病从整体出发，标本兼顾，不仅能改善患儿的临床症状，更能从根本上对患儿的体质进行调理，具有很大的优势。笔者受朱珊教授启发，认为小儿厌食可从表里、虚实辨证，通过辨证求因，审因论治，从而拓宽小儿厌食的临床诊疗思路。

1 辨表里

1.1 邪在表所致厌食

“肺朝百脉，主治节”主一身之气，具有宣发肃降之功，共助机体之正常气化。《素问·经脉别论篇》[1]提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”故脾气化饮散精，运化水液，有赖于肺气之正常的宣发肃降。肺与脾相互影响，也体现在五行学说的母子相关论，小儿厌食致使气血生化乏源，五脏失于充养，脾属土，母病及子，则土不生金，可致肺气虚，故厌食患儿常伴易感冒，甚至合并反复呼吸道感染[2]。

1.2 邪在半表半里所致厌食

“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之”，此处之“嘿嘿不欲饮食”属少阳病。邪在半表半里之间，少阳枢机不利，胆邪犯脾，脾失健运，则不欲饮食。治宜和解少阳，方用小柴胡汤，畅达气机，运转枢机。又“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”[3]122，不欲食是少阳病主症之一，故柴胡剂亦可用于小儿厌食。

1.3 寒邪直中所致厌食

“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出……”风邪属阳，阳明中风，胃气从阳化热，阳热化谷，故能食。寒邪属阴，阳明中寒，胃气从阴化寒，阴寒主静，不能化谷，故不食。阳明中寒为虚寒，必与小便不利、大便初硬后溏、苔白、脉沉弱等并见[3]108。

1.4 外湿困脾所致厌食

《湿热病篇》云：“湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇把叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁。”因湿为阴邪，热为阳邪，湿热相合，困遏脾胃，胃热则消谷善饥。湿滞其中，脾胃之气未醒，故不欲食。薛士用“五叶”轻清芬芳宣开上焦，再配芦尖、冬瓜仁淡渗除湿，使气机畅通，清阳四布，余湿得除，诸症皆愈。后世吴鞠通在《温病条辨》中有“偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温”的论述，实际上是指出了夏月感受湿邪后的两种不同转归，或从热化，或从寒化[4]。

临床上无表证者不乏其例，是表邪已解，但余邪未清而潜伏于里，或初起即为外邪直入于里。亦有表证不著，病者也否认为外感所致者。其治可遵叶氏透转之则。叶氏在《温热论》中记载： “在卫汗之可也……入营犹可透热转气。”此法虽为温热病而立，但其透转之法也适用于此。邪从外侵，必使之从外而解，既入于里，务将其由里向外透转之。临证之际，应视其表里缓急，随证而施，于诸法中参以轻透之品。表证明显者，以解表轻透为主；里证为主者，以和里为主，佐以轻透疏解之品。若单行解表，则里证难除，表解亦慢；单和里，则表邪不解，里也难和[2]。

2 辨虚实

《幼幼新书》[5]云：“脾，脏也；胃，腑也。脾胃二气合为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”即指出脾胃之气健运，则能纳能化，脾胃之气虚必滞而食少纳呆；如若病在脾不在胃，则多不知饥，食后不化。临床上常脾胃俱病，如东垣所言：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。”脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱衰，则不能食而瘦。病在脾者，多病久，虚者为多，即“阴道虚”是也，以温补为要。如《医学心悟》所言：“坤土虚弱不能消食。”病在胃者，多病短，实者为多，即“阳道实”是也，治疗以消积导滞为要。如《医学心悟》[6]所言：“有积滞食不消者，祛其积而食自消。”可知该证有虚有实，其实者多由气滞、湿郁、食伤，虚者不外阳气虚与阴血少。大抵实证多见于暂病，虚者多见于久病，亦有虚实夹杂者[7]。

2.1 实 证

小儿“肝常有余”“心常有余”，其心肝发育未成熟，心怯神弱、肝气未盛，易受情志因素影响，致肝失调达，气机不畅，乘脾犯胃，形成厌食。湿郁一证，或由外湿内犯或内湿困阻，皆可病及脾胃而致食少纳呆。多因过食肥甘，恣食生冷，内伤脾胃，以致脾失健运；或喜静少动，素体肥胖，情志抑郁，以致气机不利，津液输布障碍，聚而成湿所致。小儿“脾常不足”，脾气未充，运化力弱，乳食不知自节，饥饱无度，恣意偏食，易致脾胃受损，而成厌食。若食滞尚存，以消食为主；若食滞已去，当补其虚。

2.2 虚 证

李中梓在《医宗必读》云：“不能食皆属脾虚，四君子汤、补中益气汤，补之不效，当补其母，八味地黄丸、二神丸，挟痰宜化，六君子汤，挟郁宜开，育气汤；仇木宜安，异功散加木香、沉香……”可见，治小儿厌食之属虚者，当以温补脾肾为重。正所谓“益火补土法”。《临证指南》曰：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”故胃气不降所致的厌食亦可从养阴着手。《临证指南》又曰：“所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而己矣。”大凡胃阴虚者，或由素体阴虚胃燥，或由热病后津液未复，或由偏食辛辣燥热之物而致。患儿常舌质红绛少苔，咽干而渴，胸脘灼热或心烦少寐，肌肤干涩灼热，便不通爽[7]。

2.3 虚实夹杂证

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“厥阴之为病……饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴之脏为肝，内寄相火，藏血而主疏泄。一方面能导致相火炽盛，横逆上冲；另一方面可乘犯脾土，出现脾虚肠寒，成上热下寒之证。肝火犯胃，热则消谷，故嘈杂似饥，土为木乘，运化失职，故不欲食。治宜清上温下，酸苦辛并投，寒温攻补兼用之乌梅丸[3]162。临床亦有胃强脾弱型，辨证当抓住消谷善饥，或知饥而不欲食，嗳腐吞酸，大便塘泄，舌淡苔薄黄，脉可见沉弱或微数等症状[8]。

3 小 结

综上所述，小儿厌食亦可从表里、虚实着手。表里辨证主要从外感病着手，鉴别感邪在表、半表半里、直中或外感湿邪。临证应视其表里缓急，随证而施，于诸法中参以轻透之品。表证明显者，以解表轻透为主；里证为主者，以和里为主，佐以轻透疏解之品。若单行解表，则里证难除，表解亦慢；但和里，则表邪不解，里也难和[2]。虚实辨证主要鉴别实证与虚证，实者多由于气滞、湿郁、食伤，虚者不外阳气虚与阴血少。如此，临床上若能“审证求因”，方能更好地指导用药，也能更好地认识疾病的病因病机，从而做到知常达变，提高临床诊治思维和疗效。

4 参考文献

[1]田代华，整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：45.

[2]张书瑞，王克胜，张瑜.外感纳差说[J].吉林中医药，1992，47(2)：46.

[3]姜建国，周春祥.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2012：122，108，162.

[4]林培政，谷晓红.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2012：234-238.

[5]胡玲.姜开文教授治疗小儿纳呆的经验[J].贵阳中医学院学报，1988，9(3)：22.

[6]阮吴黎明英(越).伤寒论“纳差”与临床[J].实用中医内科杂志，2013，27(2)：59.

[7]肖永林.食少纳呆不可尽用理气消导法治之[J].乡医辅导，1986，28(1)：29.

[8]洪海都，许纪超.纳呆症从胃分型论治的临床体会[J].中国民族民间医药，2016，25(3)：146.