食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理

王 翠，张继红，张 磊，石玉慧

（中日友好医院 胸外科，北京 100029）

食管癌是我国较为常见的消化道恶性肿瘤，外科手术是目前治疗食管癌的首选方法[1]。当食管癌患者合并糖尿病时，患者手术风险性较非糖尿病患者增加5倍以上[2]，预后也会受到不同程度的影响。为减少并发症的发生，提高手术成功率，加强围手术期的护理，有效地控制血糖非常重要。2010年1月～2017年1月我科共行食管癌切除和颈、胸、腹三切口手术458例，其中合并糖尿病55例（占12%），现将围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组食管癌合并糖尿患者55例，其中男47例、女8例；年龄49～79岁。入院时已知患糖尿病45例，入院后检查确诊10例。所有患者按照世界卫生组织对糖尿病的诊断标准，均为胰岛素非依赖型（2型）。患者均进行手术治疗，其中T3食管癌根治胃食管吻合46例，颈胸腹三切口手术9例，术后1例切口感染，2例胸内吻合口瘘，2例肺不张并发肺部感染。经积极的治疗和护理，均痊愈出院

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 控制血糖

有效地控制血糖有助于争取最佳手术时机。术前经内分泌科会诊，给予患者三餐前胰岛素皮下注射，同时监测空腹、三餐后2h及睡前5个点血糖，并根据检测的血糖结果调整胰岛素用量。术前患者空腹血糖指标控制在7.28～8.3mol/L，尿糖（±）～（+），老年糖尿病患者，可放宽到血糖9.44mol/L，尿糖（+）～（++），以确保手术成功[3]。

2.1.2 改善营养

根据患者体型及能否下床活动等情况，按照糖尿病的营养治疗原则予以饮食或肠外营养；同时注意维生素、矿物质和膳食纤维的补充。必要时遵医嘱给予肠外营养支持，营养液经输液泵辅助匀速滴入，控制血糖正常范围内。

2.1.3 呼吸道的准备

（1）呼吸功能训练：缩唇呼吸和腹式呼吸训练：每天分别练习8～10次，每次10～15min。另外遵医嘱给予患者雾化吸入和吸氧治疗。（2）有效咳嗽训练：有效咳嗽可预防术后肺感染、肺不张等并发症，从患者入院开始就指导患者进行有效咳嗽训练。指导患者深吸气后屏住气，用力咳嗽，咳嗽时应引起胸腔震动，而不是用喉头震动，每日练习4～6次，每次10下左右。（3）戒烟：长期吸烟导致痰液分泌增多且粘稠、呼吸道黏膜损伤，影响肺功能的恢复，从而导致肺部感染的发生率增加[4]。术前至少绝对戒烟2周。

2.1.4 心理护理

由于患者担心糖尿病影响手术，因而产生紧张、焦虑甚至恐惧等心理方面的问题，而这些可能会引起体内胰高血糖素、生长激素、去甲肾上腺素、肾上腺素等分泌增加，从而引起血糖升高，进一步加重病情。对于伴有糖尿病的食管癌患者，使其术前保持情绪稳定，以乐观积极的状态配合手术[5]。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征

术后患者进入胸外科监护室，充分吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。予以给枕平卧位，床头抬高30°～45°。每15～30min密切观察患者的生命体征及意识，并做好记录。定时监测患者体温，每日至少4次，直至患者出院。

2.2.2 营养支持护理

食管癌术后的营养支持，一般采用肠外营养（PN）和肠内营养（EN）相结合。必要时遵医嘱输白蛋白、血浆及全血。术后应尽早实施肠内营养支持，EN可以降低机体高代谢状态，对胃肠黏膜屏障有保护作用，可预防应激性溃疡，增加机体的免疫功能；减少并发症的发生。术后d1开始给予肠内营养，并采用营养泵均匀注入，以减少血糖的大的波动。不同的肠内营养制剂对血糖的影响也不同，应选用血糖影响小的制剂，如糖尿病的专业肠内营养制剂。

2.2.3 血糖监测和控制

手术创伤可以引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态[6]。食管癌合并糖尿病患者术后血糖不易控制，既要防止血糖过高，又要避免低血糖的发生。所以术后血糖的控制对糖尿病患者安全度过围手术期非常重要，一般血糖宜控制在6～10mmol/L[7]。

2.2.4 呼吸道管理

术后因伤口疼痛，患者咳嗽咳痰主动性下降，使呼吸道分泌物不易排出，易引起感染。2例患者因痰液粘稠，对疼痛过于敏感，不能顺利咳出痰液，导致肺不张、肺部感染。遵医嘱给予抗感染化痰止痛及气管镜吸痰；雾化吸入4次/d，责任护士协助患者拍背咳痰，经过上述处理，患者肺膨胀良好，感染得到控制后痊愈出院。因此术后保持呼吸道通畅、早期进行有效咳嗽意义重大。

2.2.5 伤口和引流管的护理

糖尿病患者由于高血糖，有利于部分细菌生长，故合并糖尿病的食管癌患者术后感染的发病率会增加。本组患者有胸内早期吻合口瘘2例、切口感染1例，胸内吻合口瘘发生后立即予以禁食，严格检测和控制血糖，静脉和肠内营养支持相结合，选择敏感抗生素治疗，及时更换胸腔引流瓶，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量及波动情况。1例切口感染患者每日伤口换药2次，经以上处理，3例患者均伤口愈合出院。食管癌术后常留置多根引流管，因此加强引流管的安全管理，保持引流管通畅，加强引流液的观察和记录等非常重要。

[1]陈孝平，汪建平．外科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013.290-293．

[2]石海燕．食管癌合并糖尿病患者围手术期的临床护理分析[J]．当代护士，2013，7：78-80．

[3]赵芬.食管癌合并糖尿病患者围手术期护理[J].皖南医学院学报，2015，34（5）：507.

[4]陈晓珍．食管癌术后并发症危险因素的Logistic分析及护理于预[J]．中国药物与临床，2014，14（3）：300--301．

[5]王俊荣，郑丽颖，强淑英，等.探讨心理护理在食管癌护理中的应用[J].母婴世界，2016，12（12）：175.

[6]中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南[J].中华外科杂志，2016，54（9）：642.

[7]李叶，吴丽萍.食管癌合并糖尿病术后患者早期肠内营养与血糖监测的护理[J].解放军护理杂志，2016，22（3）：65.