子宫腺肌病的中医研究及进展

2018-01-18杨舫，赵红

中日友好医院学报 2018年2期

杨舫，赵红

（中日友好医院中医妇科，北京 100029）

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性增生和肥大[1]。它所伴随的进行性加重痛经、月经过多、经期延长、不孕等症状给患者带来了极大的痛苦，严重影响了患者的生活质量。2006年Jehn报道[2]，以手术及激素类药物治疗AM，临床疗效确切。而中医药对缓解AM相关症状，尤其是缓解疼痛方面，疗效显著。加之中医药治疗不影响患者生育需求，故受到广大患者青睐。笔者总结中医对AM治疗的经验及研究进展，综述如下。

1 古代中医认识

1.1 病名

翻阅中医古籍，并未见有对“AM”的专门论述。近代学者多根据AM的症状将其归属于“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕病”等范畴。如医圣张仲景《金匮要略》提出“带下，经水不利，少腹满痛……”巢元方《诸病源候论》提到“妇人挟疾无子，皆白劳伤血气，冷热不调……或月经涩闭，或崩血带下……，故无子也”，宋《太平圣惠方·治妇人月水来腹痛诸方》“治妇人月信来时，脐腹痛如锥刀所刺，麒麟竭散主之”等等，此类现在考虑多类似于“AM”的描述。

除此之外，笔者查阅诸多古籍，发现不少文献有“血瘕”、“血癥”等病名，其症状描述与AM颇为相似。如隋·巢元方《诸病源候论》中有这样的描述：“血瘕病……令人腰痛，背膂痛，深达腰腹下挛，阴里若生风冷，子门擗（分开），月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。清·孙德润也在《医学汇海》中提到“血瘕”这个根念：“血瘕者，妇人经行及产后或伤风冷，或伤饮食，以致内瘀血搏凝滞不散，久则成血块作痛也”。而清·吴谦则在《医宗金鉴·妇科心法要诀》则提出了“血癥”：“妇人产生行经时，脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏，遂成血癥”。

1.2 病因病机

根据诸多古籍描述，古人多考虑“AM”应为瘀血留滞所导致，而其病因可为寒，可为虚，亦可为气滞。如《诸病源候论》提到：“妇人挟疾无子，皆白劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或血崩带下，致阴阳之气不和，经血之乖候，故无子也。”明·李梃《医学入门》云“血滞瘀积于中，与血相搏，则为疼痛”。清《景岳全书·妇人规》则更清楚描述“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣”。宋代陈自明《妇人大全良方·妇人积年血癥块方论》也明确提出“妇人积血癥块者，由寒温失节，脏腑气虚，风冷搏在内，饮食不消，与血气相结，渐生肿块，盘牢不移动者是也。皆因血气劳伤，月水往来，经络否涩，恶血不除，结据所生也”。

由上述可知，古籍虽未有“AM”具体名称，但可散见于“痛经”、“不孕”“月经过多”等疾病中。而对AM的病因病机描述，古籍多考虑以“瘀”为主，而伴发“寒”、“虚”、“气滞”等。然而因检查手段等局限，古代中医对“AM”认识还是十分有限，现代中医在古代中医的基础上，采用现代医学诊疗手段，经过几十年的临床积累，对AM的认识及研究都有了很大的进展。

2 现代中医研究

2.1 名老中医经验

2.1.1 许润三

许老认为，AM主症痛经为中医“痛症”，通则不痛，考虑AM以“瘀血”为患，同时参合近年来西医有关AM家族聚集特性的一些新研究热点，许老认为与中医的先天之本、生殖之本-肾气盛衰则不谋而合。故许老认为AM痛经的中医病因病机为部分女性由于先后天原因（如先天肾气不足，或者后天人流、药流、异位妊娠、刮宫、性生活不节等直接损伤），导致生殖之本肾气不足，肾虚日久则可出现类似AM卵巢功能失调的表现，如月经不调、不孕等。由于肾气不足，冲任胞脉气血运行不畅则易助体内瘀血形成，从而出现和加重盆腔疼痛、痛经、月经色黯、夹血块等瘀血表现。体内顽固瘀血持续存在，必然损伤人体正气，又可加重肾气不足，加重肾中阴阳失衡，最终形成一种肾虚血瘀型的顽疾。

在“肾虚血瘀”为AM主要病因病机思想的指导下，许老治疗AM选药一方面结合张仲景对血瘀证善用虫类药物、利水活血药物来达到活血止痛的认识，另一方面根据该病的发病特征为育龄妇女必选的补肾益气药物。

2.1.2 夏桂成

夏老[2]认为AM的主要病机为“肾虚血瘀”。夏老考虑本病多因先天肾气虚弱，气血不足，加之外邪侵袭，瘀浊内结，脉络不通。随着月经周期中阴阳消长，阴长则瘀浊亦长，经行时阻碍经血排出，反而逼迫好血妄行，故致量多腹痛。由于好血去瘀浊留，加重血瘕，故形成顽疾。

夏老对AM的治疗，提出在原有活血化瘀的基础上，提出了“调周”治疗。即根据月经周期中的不同时期特点进行治疗，重视经间排卵期的温肾助阳。只有通过促进阳长，阳长至重才能较好溶解异位内膜性质的瘀浊，而子宫之外的瘀浊必须完全溶解才能被吸收达到控制和消散的目的。夏老提出在经后期以滋阴养血，化瘀消癥为主；经间期补肾调经，活血消癥；经前期以补肾助阳，化瘀消癥为主；行经期时则需温经暖宫，活血化瘀。

2.1.3 肖承宗

肖老[3]提出该病病机为“阳气不足，寒凝血瘀”。肖老认为该病所形成包块为离经之血，应从血瘀立论，根据该病患者症状多以“下腹冷痛，得温则减……”推出该病患者多因素体阳气虚，或久病伤阳，阳气不足，血失固摄，则离经之血流溢脉外，亦形成瘀血。

肖老对AM治疗原则是“温阳散寒，祛瘀止痛，兼以扶正”。她考虑疼痛多为AM患者最痛苦的症状，“急则治其标”，故本病在临证时应首当以止痛为急，兼顾散结消癥。而本病病程日久，多有正气虚损，在温阳通络、化瘀止痛基础上，兼以扶正。

2.2 现代中医临床研究

2.2.1 分期治疗

现代中医针对女性不同生理时期的气血消长、冲任虚实的变化特点，采用经期、非经期的分期治疗AM。王妍等[4]以二期疗法治疗AM，行经之时，以活血化瘀、行气止痛为主，方用四逆金铃失笑散加减；经净之后，治以清热解毒利湿、化瘀散结消癥，方用蒲翘消瘰失笑散加减，治疗3个月经周期后，中医证候积分及痛经积分均较前明显降低。而卫赟颉[5]亦提出中医分期治疗AM观点，非经期行气活血消癥，经期化瘀止痛，经治疗后可明显缓解AM患者的痛经症状，降低血清CA125水平，改善机体免疫功能，抑制异位子宫内膜侵袭生长。

2.2.2 经方

2.2.2.1 少腹逐瘀汤

少腹逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，该方由小茴香、肉桂、干姜、当归、赤芍、蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药组成，主治少腹瘀血积块，有活血祛瘀、温经止痛之功用。冯辉[6]以少腹逐瘀汤加味治疗AM80例，经前5～7天开始服用少腹逐瘀汤加减，上热者加夏枯草10g、莲心3g；肾虚者加仙灵脾10g、桑寄生10g；肝气郁结者加柴胡10g；脾虚者加苍术10g、白术10g；水煎服，早晚各1次，服至经净。连服3个月经周期后，患者的痛经积分及中医证候积分均显著改善，总体疗效及中医证候疗效高达95%。

2.2.2.2 当归四逆加吴茱萸生姜汤

当归四逆加吴茱萸生姜汤，由当归、芍药、甘草、通草、桂枝、细辛、生姜、吴茱萸、大枣组成，该方出自东汉张仲景《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”，具有养血通络，散寒降逆功效。朱梅[7]以当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗寒凝血瘀型AM患者32例，经口服汤药3个月后，在缓解痛经、减少月经量及降低CA125等方面均表现出很好的疗效，其中痛经缓解率达93.75%，月经减少率达86.96%。

2.2.3 中成药

2.2.3.1 散结镇痛胶囊

“散结镇痛胶囊”是由古方《增效产乳备要》中血竭散及《医学心悟》中消瘰丸化裁而来。该方由龙血竭、三七粉、浙贝及生薏米四味药物组成，主治AM及子宫内膜异位症，具有清热化痰，软坚散结功效。其中龙血竭、三七专入血分以攻其瘀，使瘀去而新血生；浙贝、生薏米清热化痰，软坚散结，意在清热除湿，以利气血畅行，自行瘀滞之弊。据笔者研究近10年关于“散结镇痛胶囊”的临床研究报道多达近200篇，近5年文献报道单独使用散结镇痛胶囊治疗AM，每日3次，每次4粒胶囊，连续服用3个月经周期，其对缓解痛经程度明显，总有效率可达到82%～97%[8～10]。除单独用药外，亦有文献报道以散结镇痛胶囊联合西药治疗AM，疗效显著。李妍[11]以米非司酮结合散结镇痛胶囊治疗AM，痛经评分明显改善，总有效率90%，明显优于单纯使用米非司酮治疗的66.67%。邵永红[12]以曼月乐联合散结镇痛胶囊治疗AM，用药后临床有效率高达88.9%，且对改善曼月乐引起的阴道不规则出血等副反应疗效明显。

2.2.3.2 桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出自东汉张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，该方由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍四味药物组成，具有通阳行水，化癥消痛之功，祛邪以固本，下瘀不伤下，行水不伤阳，阴阳兼顾，气血并调，但又重在活血化瘀，散结消癥。据笔者研究近年关于“桂枝茯苓丸”治疗AM临床报道共10余篇，梁艳华报道单独使用桂枝茯苓丸治疗AM临床有效率可达96%[13]。也有不少临床文献报道使用桂枝茯苓胶囊与西药合用，郗晓丽[14]使用左炔诺孕酮宫内节育系统联合桂枝茯苓胶囊，治疗3、6个月后痛经、月经量较单独放置曼月乐明显好转，子宫内膜厚度、子宫体积也均较单独放置曼月乐明显好转，表明联合桂枝茯苓胶囊治疗后具有增效、起效快的特点，同时较单独放置曼月乐不良反应减少。

2.2.3.3 丹莪妇康煎膏

丹莪妇康煎膏由紫丹参、莪术、竹叶、柴胡、三七、赤芍、当归、三棱、香附、延胡索、甘草等药物组成，具有活血化瘀，疏肝理气，调经止痛之功效。徐艳娟[15]以丹莪妇康煎膏治疗AM 62例，每次15g，每天2次，连续续服用3个月经周期，对轻度及中度痛经缓解率达100%，对重度痛经缓解率达到89%。除单独用药外，但静[16]以甲睾酮片联合丹莪妇康煎膏治疗子宫内膜异位症和AM患者220例，对痛经及下腹疼痛缓解率达91.8%。

3 现代中医基础研究

3.1 AM月经周期动脉血流的研究

随着中药调周疗法在临床取得不错疗效，有学者使用彩色多普勒超声动态观察妇女子宫动脉的血流动力学随月经周期改变，阮小燕等[17]通过针灸配合口服没竭化膜汤治疗AM患者，经治疗3个月经周期后，患者子宫动脉PSV、PI、RI均较治疗前降低，说明中医治疗对于AM患者肌层血流灌注增加，肌层缺血缺氧情况改善，从而缓解了痛经症状。

3.2 中药的研究

付先芸等[18]从抗血管生成角度探讨了活血化瘀类中药在AM治疗中的意义，通过研究其发现活血化瘀中药可通过下面几个作用治疗AM：①直接改善血液流变；②下调促血管生成因子；③诱导内皮细胞凋亡；④中药抗雌激素影响血管生成。余冬青等[19]通过对AM小鼠模型研究表明活血化瘀中药治疗AM的作用可能与其抑制AM子宫内膜间质细胞的迁移、侵袭和黏附能力有关。

3.3 中药复方的研究

近年来随着中药复方在临床上的广泛应用，不少学者开始致力于对中药复方作用机理的探索，一些研究也初步揭示了中药复方的作用环节和位点，为中药复方的发展和走向国际奠定基础。关永格等[20]通过研究发现化瘀止痛方可能通过降低AM病灶细胞OTRmRNA，ER2mRNA的表达，减缓了子宫平滑肌的收缩强度，有效缓解了患者痛经的症状。同时该研究还表明，在降低AM病灶细胞OTRmRNA表达方面，活血行气药起重要作用；而在AM病灶细胞ER2mRNA表达变化中，缓急止痛药物起重要作用。冯婷婷等[21]通过动物实验表明高剂量的内异康复片可以显著下调GPER蛋白和基因表达，下调Ras和信号转导和转录激活因子3（STAT3）的蛋白表达，降低异位病灶严重程度的组织形态学评分。此外亦有研究表明桂枝茯苓丸对AM痛经缓解的机制可能是通过降低患者血清IL-6、PGE2及血管收缩剂ET有关[22]。

4 总结

古代医学对AM的认识尚少，但可从“痛经”、“月经过多”、“不孕症”等疾病中见到AM影子，同时亦有不少古代医家提出了“血瘕”、“血癥”等概念，表明古代中医对AM其实已经有了初步的认识和治疗方案。

现代中医对AM的诊治方法有从益气活血、理气活血、化痰活血等阐述中医致病机理及制定相应方药，多能在一定的阶段内起到改善腺肌病痛经，缩小子宫大小的作用。目前临床上中医对AM的治疗有良好的疗效，其采用辨证论治、周期疗法、内外合治等，在降低用药副作用及减少复发方面较西药有一定的优越性。近年来随着社会工作、生活节奏的加快，煎煮汤药及内外联合用药常常因为繁杂的操作不被白领们所接受，越来越多的经典活血化瘀中成药被临床医生用来治疗AM，但多数目前临床在用的治疗AM中成药缺乏针对性，且均为医生们的临床经验，缺少系统前瞻性的临床研究文献报道。而现有少量的临床报道文献多为回顾性分析或自身用药前后分析，缺乏对照比较，具体用药种类、用药疗程等均缺乏客观依据。根据对近10年关键词为“AM”共1993篇文献进行统计，其中有关治疗AM中成药临床观察文献多为中西医结合治疗，而治疗AM单味中成药有随机对照观察的临床研究只有散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、桂枝茯苓丸少数几种中成药，其中说明书中明确表示治疗AM的中成药仅有散结镇痛胶囊。在近10年文献中关于散结镇痛胶囊治疗AM共有15篇报道，仅有2篇是随机对照的临床观察[9，10]。散结镇痛胶囊的药物功效为清热化痰、软坚散结，并不适用于其他证型的AM。因此，目前临床上看似治疗AM的中成药很多，但缺乏有针对性、疗效确切及安全的成药。

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