符为民教授治疗原发性头痛常用药对举隅

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头痛是临床常见的症状，“国际头痛疾病分类第3版”(beta版)将原发性头痛分为偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经性头痛及其他原发性头痛4种不同类型[1]。原发性头痛属于中医学“头痛”“头风”“巅疾”范畴，其病位在头，属于内伤头痛。符为民教授，博士研究生导师，国家级师承指导老师，江苏省名中医，坚持中医药辨证治疗神经系统疑难杂病，在临床上取得较好疗效，对本病有独到的见解和丰富的临床经验，笔者在符为民工作室师从符教授学习，对其治疗原发性头痛之常用药物配对略做整理，冀对临床治疗有所帮助。

1 中药药对

1.1 白芷与白芍 白芷味辛，性温，入肺、胃、脾经，具有解表散寒，祛风止痛功效。《本草纲目》言其：“治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛等”。白芍味苦、酸，性凉，入肝、脾经，具有补血柔肝，平肝止痛作用，尤长于缓急止痛。现代药理研究表明，白芷的化学成分主要有白芷总挥发油、东莨菪素和香豆素类等[2]。小鼠实验表明，白芷总挥发油对物理、化学性刺激具有明显的镇痛作用，且无生理依赖性，对其自主活动有显著的抑制作用。因此，白芷的镇痛效果确切，显著的镇静效应可能是其发挥镇痛作用的重要机制之一[3]。白芍含有芍药苷、白芍苷、没食子酰白芍苷、邻苯二甲酸酯等[4]，白芍化学成分中的白芍总苷(TGP)具有抗炎、降温、镇痛、调节免疫及镇静等药理作用[5]。白芷与白芍合用不仅可镇静、镇痛，而且前者辛温，可散阳明、太阴之外风，后者酸收，可熄厥阴、太阴之内风，两者相伍一散一收，动静结合，可养血柔肝，平肝息风，解痉止痛，为治疗原发性头痛之良药。

1.2 川芎与当归 川芎味辛，性温，归肝、胆、心包经，功效活血行气，祛风止痛，辛温升散，能“上行头目”，祛风止痛，为治头痛要药，无论风寒、风热、风湿、血虚、血瘀头痛均可随症配伍用之，李东垣言“头痛须用川芎”。当归味甘、辛、苦，性温，归心、肝、脾经，辛能散能行，具有发散、行气行血作用；温能通经、能散寒、能止痛，甘能补、能缓，具有补益、缓急止痛的作用，故当归具有补血活血以止痛的功效。川芎与当归配伍是“芎归汤”，宋代《太平惠民和剂局方》有详细记载，现代发展为芎归滴丸，具有理气活血，化瘀止痛功效[6]。李秋怡等[7]综述关于川芎化学成分指出：川芎含有挥发油、生物碱、酚性物质、有机酸、苯酞内酯等其他成分。药理作用具有镇静、镇痛，扩张脑血管，增加脑血流量，降低外周血管阻力，抑制血小板聚集等作用。当归的化学组分为挥发油和水溶性两部分，有实验证明，当归挥发油部分有消炎镇痛作用，其发挥作用的主要成分是藁本内酯和丁烯基呋内酯[8]。二者合用是“气中血药”和“血中气药”配伍，川芎偏行血散血，当归偏养血和血，相使配对可增强活血止痛、养血和血之功。二药润燥相宜，当归之润可制川芎辛燥，川芎辛燥又防当归之腻，祛瘀而不耗伤气血，养血而不致血壅气滞，为治疗头痛之佳药。

1.3 玫瑰花与浙贝母 原发性头痛临床与失眠、抑郁焦虑症共病常见，不仅头痛还出现情志不畅、不寐等肝气郁结之象。符教授临证常使用该药对，玫瑰花味苦疏泄，芳香行气，有疏肝解郁，活血止痛之功；玫瑰花药性温和，能温养人的心肝血脉，舒发体内郁气，起到镇静、安神、止痛作用。浙贝母味大苦、性寒，能清热化痰，降气散结，《本草正义》记载其“最降痰气，善开郁结，止疼痛，消胀满，清肝火，明耳目，除时气烦热”。李明等[9]从玫瑰花的本草考证、鉴别研究、化学成分研究及药理研究等进行系统论述指出，玫瑰花可扩张血管，且对实验性动物心肌缺血有一定的保护作用，此外玫瑰花具有抗菌、抗氧化、解毒、止痛等功效。张明发等[10]以灌胃形式给予小鼠浙贝母75%乙醇提取物，显示较强镇痛作用，能使乙酸引起的扭体反应次数减少67.3%，使热痛刺激甩尾反应的3h痛阈平均提高28.5%，证实浙贝母具有镇静、镇痛效果。两者相配降气消痰，开郁止痛，一温一寒，又无苦寒伤胃之弊，不仅能治疗头痛还能改善失眠、抑郁等症状。

1.4 川乌、草乌与麻黄 头痛剧烈者或有寒象时，符教授临证常使用该药对，药对取自《金匮要略》的乌头汤，川乌、草乌味辛苦、性热，善于温经止痛，主治腹内寒邪蕴结或经脉寒湿瘀滞，如《名医别录》所载：“消心腹冷疾、脐间痛、肩脚痛不可俯仰……”善于驱除寒邪，寒邪重者用生川乌，寒邪较轻而体弱者用制川乌。麻黄味辛微苦、性平，善于宣痹通阳，散风寒湿，去营中寒邪，疏通气血，利九窍。药理研究证实：川乌经乙醇提取的乌头总碱对非免疫性和免疫性炎症有明显抑制作用，同时具有明显抗炎、镇痛、镇静和局部麻醉作用[11]。二药合用，辛温散寒，祛风除湿，既可清除经络之寒邪，缓解头痛，又可温经止痛，消除头痛。该药对疗效显著，但需小心谨慎，超过规定剂量易中毒，与酒同用或配伍不当易中毒。使用时从小剂量开始，川乌、草乌要先煎30 min。

1.5 全蝎与蜈蚣 久病入络，久痛入络，符教授对于病程较久，疼痛较剧，难以治愈的头痛，认为是宿瘀内伏，久病入络之证。常使用虫类搜剔之品以搜风驱邪，通络止痛。全蝎味辛，性平，归经入肝，辛散走窜，其性峻烈，能穿筋透骨，逐湿祛风，通络止痛。蜈蚣味辛，性温，归经入肝，辛散温通，走窜性猛，行表达里，无所不至，可散瘀行滞，破坚开结，通络止痛。《医学衷中参西录》：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能解开之。”全蝎提取液蝎毒素是一种镇痛活性肽，对各种疼痛模型有强烈的镇痛作用[12]；邹吉利[13]研究表明，蜈蚣粗提物和多肽单体属于作用于外周部位的抗炎镇痛药，通过抑制花生四烯酸和环氧化酶产生、阻断前列腺素的生物合成或抑制5-脂氧化酶达到消炎、解热、镇痛目的。因此全蝎、蜈蚣合用共奏散风通络，解痉镇痛之功，可用于头痛较久或难治性头痛，如慢性每日头痛、药物成瘾性头痛等。

2 病案举隅

病案[1]，病人，女，35岁。2016年7月初诊。偏侧头痛多年，再作3 d，每于头部受风或劳累时诱发，月经前后加剧，以前每月发作1次～2次，曾做脑电图、脑血流图、头颅MR等检查均正常。3 d前洗头后头发未及时吹干，出现持续性头痛3 d，服用芬必得无效，头痛剧作，右侧颞部跳痛，痛连目眶，恶心呕吐，畏光畏声明显，病人精神萎顿，面色暗滞，畏寒肢冷，正值经期，腹痛明显，量少，瘀块较多，舌淡紫苔薄白，脉沉涩。诊断：西医为偏头痛持续状态，中医为头痛病，证属风寒久羁入络，血瘀阻于清窍。治宜温经散寒，活血通络。组方：制川草乌3 g(先煎)，麻黄9 g，白芷15 g，白芍30 g，川芎9 g，当归9 g，细辛3 g，僵蚕9 g，蝉衣9 g，全蝎6 g，蜈蚣3条，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。3剂后复诊头痛明显减轻，但心中惊惕不安，时刻担心头痛再作，经来见畅，色也较鲜，腹痛减轻，惟脉沉涩未起，舌紫未退，此为宿瘀久伏之证，原方加桃仁9 g、红花9 g、何首乌9 g、巴戟天9 g再服1周，头痛即止，心中平静，脉沉涩也起，舌紫见淡。随访3个月，病未再发作。

按语：王肯堂《证治准绳》：“浅而近者名头痛，其猝然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”，所以“头痛”与“头风”是不同的，该病人头痛多年，反复发作，应属于头风病的范畴。病人初诊主要表现为受风后头痛，头痛剧烈，持续发作，严重影响生活，需截断扭转立即止痛。偏头痛每次发作忽发忽止，来去迅速，与风邪善行数变的特性相符，内外之风合邪为病而上扰头窍，故治疗上符教授多通过重用祛外风与息内风药达到急挫病势，迅速止痛的目的。制川乌、草乌、麻黄、细辛温经通络止痛；白芷、僵蚕、蝉衣疏散外风；全蝎、蜈蚣平息内风、解痉止痛，大剂量白芍和甘草合用，不仅酸甘养阴、缓急止痛，还能纠正全方燥烈之性。二诊时病人虽头痛减轻，但心中惊恐不安，脉沉涩未起，舌紫未退，符教授认为病人久病入络，恐则伤肾，予以桃仁、红花以取其桃红四物汤之义以活血破瘀，通络止痛。二药相伍，破血逐瘀，通络止痛，瘀祛络通，脑窍清利，其痛自止。对有惊恐不安的病人使用何首乌与巴戟天药对。恐则伤肾，何首乌和巴戟天一阴一阳以制肾。《素问·举痛篇》说：“余知百病皆生于气也，……恐则气下，惊则气乱”。所谓惊恐“伤肾”实乃伤肾精、肾气，而非对肾脏的实质性伤害，通过对肾精、肾气的影响，产生一系列生理、病理变化。故有此时需要阴阳双补。

病案[2]，病人，女，20岁，2016年8月就诊。头痛4年余，主要表现为经期偏侧头痛，头痛程度较重，影响工作和生活，发作时服用止痛药效果不佳，月经后期，痛经明显，经期乳房胀痛有块，纳谷一般，夜寐不佳，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：西医为经期偏头痛，中医为头痛病，证属肝郁化火，上扰清窍。治宜舒肝解郁，清热活血。丹栀逍遥丸加减。组方：醋柴胡6 g，丹皮12 g，栀子12 g，全当归12 g，赤芍12 g，川芎9 g，白芍30 g，白芷30 g，玫瑰花12 g，浙贝母12 g，五灵脂12 g，蒲黄炭12 g，女贞子12 g，陈皮5 g，炒白术12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。14剂后，病人月经时头痛未作，经期乳房胀痛和痛经亦明显改善，舌苔黄而不腻，嘱其守方14剂，随访2个月，经期不仅头痛未作，连痛经和乳房胀痛也不明显。

按语：逍遥丸来源于宋代《太平惠民和剂局方》，清代著名医学家叶天士称赞其为“女科圣药”。此方专为肝郁脾虚、脾失健运之证而设，为中医调和肝脾的名方，备受历代医家的推崇。主要功效有：疏肝健脾，养血调经。用于肝气不舒所致月经不调，胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退。肝郁化火时可加丹皮、焦栀子清热化火。病人为典型经期偏头痛，每月均有发作，疼痛剧烈，单纯止痛药效果欠佳，需使用预防药物治疗偏头痛，西医预防药物多用抗焦虑抑郁。中医学认为：肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，舒畅情志，调畅气机，是一身气机的枢纽。肝疏泄功能，直接影响病人的精神、情绪、心理行为等改变，情志失调，可引起脏腑功能失调，阴阳偏颇，气血失和，脑络瘀滞，不通则痛。《丹溪心法·六郁》中云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”无论是头痛还是痛经，异病同治，总属于肝气郁滞，有化火之势，故用丹栀逍遥丸为主方疏肝、清肝、理脾。本案中加入白芷与白芍、川芎与当归药对均为酒炒后使用，不仅增加止痛活血之效，还能引药上行直达病所。其中玫瑰花与浙贝母开郁化痰，配合失笑散(五灵脂、蒲黄)祛瘀止痛。