温阳利水法治疗慢性心力衰竭的研究进展

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慢性心力衰竭是指由各种心脏结构性或功能性疾病导致的以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为主要表现的临床综合征。慢性心力衰竭作为一个临床病理过程，不仅局限于一种具体的心脏疾病，是各种心脏病的终末阶段。随着社会转型和人们生活方式的转变，慢性心力衰竭的发病率显著上升，并且与病人年龄呈正相关[1]。顾东风等[2]对我国南方、北方各5个省市中15 518名城乡居民的随机抽样调查结果显示，我国慢性心力衰竭患病率为0.9%；《中国心血管病报告2015》显示，我国心血管病病死率呈现上升趋势，居城乡居民总死亡原因的首位[3]。

传统中医学对本病认识颇丰，改善症状和预后方面有其独到之处。诸多治法中，温阳利水法在慢性心力衰竭中的应用突出，改善心力衰竭症状和预后方面具有典型临床意义，现将其源流发展及现代研究综述如下。

1 中医学关于慢性心力衰竭的相关论述

回顾历代中医文献，心力衰竭诸多相关临床症状大多归属于中医心悸、喘证、水肿、痰饮等证范畴。早在2000多年前《内经》中，有许多心力衰竭症状记载，如《素问·痹论》提到“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”，生动形象地描述心力衰竭急性加重时的喘息气急，口舌干燥，心烦意乱等临床表现。如《素问·水热穴论》所说“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者……故肺为喘呼，肾为水肿……水之客也”；再如《素问·逆调论》“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”均阐释心力衰竭严重阶段人体下部高度水肿，甚则伴有腹腔积液，同时因心源性肺水肿而发生喘息气急。后世医家以此为基础，具体治法上进一步发扬创新，补《内经》理论之未备。如对心悸怔忡的认识方面，《金匮要略》云“夫短气有微饮，当从小便去之”；《伤寒明理论·悸》从病机论述“水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸”；再如《丹溪手镜·悸》中“凡治悸者，必先治饮”的提法，因饮动不居，易凌心犯肺，故历代医家大多从饮邪入手。关于水肿方面，立足于《素问·汤液醪醴论》中的“治水三法”，侧重于补阳入手，如《济生方·水肿门》云“阴水为病……小便少而清，大腑多泄，此阴水冶，则宜用温暖之剂”，《景岳全书·肿胀》中则谈到“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也”，阐释水肿日久命门火衰的病机。除此之外，唐宗海在《血证论·肿胀》中提及“又有瘀血流注亦发肿胀者，乃血变成水之证”，明清时期瘀血理论兴起为心力衰竭中活血利水法的应用提供理论基础。总之，古代医家对心力衰竭的认识和发挥带来众多启发，为其辨证论治体系的建立奠定基础。

随着现代医学的传入和发展，近代诸家对心力衰竭的中医认识也是各抒己见。赵锡武教授认为是心脾肾三脏阳虚，阳虚水泛之证，在大法上当以强心扶阳，复佐“治水三法”[4]；邓铁涛教授认为心力衰竭与五脏相关，病机以心阳亏虚为本，瘀血水停等病理产物的堆积为标，治法上宜阴阳分治，而以温补阳气为上[5]；陈可冀教授以“虚”“瘀”“水”概括慢性心力衰竭的中医病机，治法上将病程分为心气(阳)虚，中焦阳衰兼夹水饮内停及肾阳衰惫，水饮凌心犯肺3期论治[6]。李介明教授从心气亏损，阴血不足，久虚不复角度入手，认为心力衰竭初期应益气养阴，所谓“虚者无有不滞”，但出现呼吸困难，水湿泛溢时，应温补肺肾，扶阳抑阴[7]。诸法各有侧重，然而对于心力衰竭核心问题的探讨，不论是古代文献还是现代医家的探索，可达到大体上统一。

2 慢性心力衰竭病理机制

心力衰竭发生的本质，病位在心，与肾、脾、肺密切相关。病机大体可概括为本虚标实。《素问·痿论》中提到“心主身之血脉”，血脉的正常运行全赖心(气)阳之推动，心阳推动无力，则血行迟缓，甚则瘀阻。《素问·调经论》所说“血气不和，百病乃变化而生”。因此，(气)阳虚是心力衰竭的根本内因，也是影响病情转归的决定因素。又因“五脏之伤，穷必及肾”，病程一旦迁延不愈，累及元阳，导致心肾阳虚。在病情发展过程，不可避免地形成许多病理产物，常见的是瘀血、水饮、痰浊。水饮、痰浊两者本质相同，所谓“痰为饮之积，饮为痰之渐”，均是水液代谢过程的异常产生。心力衰竭日久，一方面阳气亏虚，温煦失司，气化无力而水饮内停；另一方面，气虚血瘀，血不利则化为水。水为阴邪，水饮痰邪久留则更伤阳气。如此形成恶性循环，进一步加重病情。病程后期，形成痰瘀互结、水气凌心等复杂病机。

3 温阳利水法治疗慢性心力衰竭

近年来临床观察，温阳利水法是慢性心力衰竭治疗研究的热点问题。杜力建等[8]纳入210例符合慢性心力衰竭标准病人进行研究，结果显示温阳利水益气方可显著降低慢性心力衰竭病人血液血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、脑钠肽(BNP)、醛固酮(ALD)、基质金属蛋白酶-2(MMP-2)水平，同时对心功能的改善及逆转心室重构均有积极意义。殷红光等[9]选取108例慢性心力衰竭病人进行对照研究，结果提示温阳利水制剂可显著降低血浆内皮素(ET)、AngⅡ等浓度，同时提高左室射血分数(LVEF)，改善左心射血功能。王栋[10]通过益气温阳利水方联合心俞穴针刺，发现治疗组病人血清白介素-17(IL-17)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子水平降低幅度更显著，对慢性心力衰竭细胞炎症因子过度分泌而产生的心肌凋亡、纤维化有抑制作用。杜建等[11]观察90例肺源性心脏病心力衰竭病人，分组治疗同时监测治疗前后临床症状，血气分析，肺功能情况及24 h动态心电图(Holter)，治疗结果显示温阳利水活血方药具有杀菌抗炎、强心、利尿、扩血管等多种作用，同时治疗前后血常规、肝肾功能等实验室指标未发现明显异常变化，不仅与肺源性心脏病心力衰竭基础治疗有较好的协同作用，同时佐证其较好的安全性。孟宪亮[12]通过观察真武汤对20例病人心率变异性的影响，结果证实健脾温阳利水法能使心率变异性明显增高，对慢性心力衰竭具有治疗作用，有助于改善病人预后。赵丽华[13]探究芪苈强心胶囊对慢性心功能不全的疗效，结果显示治疗组病人血清BNP水平下降更显著，且胸闷、心悸、畏寒、肢冷等一系列阳虚内寒的症状明显缓解，提高生活质量。

4 关于温阳利水法的基础研究

实验研究方面，温阳利水方药对心力衰竭症状及预后的改善也有据可循。梁涛等[14]将慢性心力衰竭模型大鼠随机分为6组，分别为对照组、模型组、附子单用和联用的高、低剂量组，结果显示，相较于模型组，附子干姜(1︰1)高剂量组大鼠心脏组织的Na+-K+-ATPase含量和Janctophilin-2(JP2)的蛋白表达上调明显，阐释温阳中药强心的靶点可能与其增加心肌Na+-K+-ATPase的含量，上调JP2蛋白的表达，提高致钙释放分子偶联效率有关。任得志等[15]探究温阳利水煎对SD大鼠心肌细胞信号转导通路的影响，结果显示治疗组明显抑制心肌钙调磷酸酶-活化T细胞核因子3(CaN-NFAT3)的表达，从而抑制心肌重构，延缓心力衰竭的进程。蔡辉等[16]研究鹿角方对大鼠心室重构的影响，实验结果表现为大鼠心肌细胞内Ⅰ型胶原mRNA的表达、AngⅡ及血清ALD显著低于模型组，证明具有温阳利水鹿角方可逆转心肌重构。叶盈等[17]通过对自发性高血压大鼠(SHR)心力衰竭模型心肌表达蛋白的观察，结果提示通过健心颗粒干预后，SHR心肌与心肌凋亡相关的Caspase-3、Fas、Bax降低，而Bcl-2蛋白表达上调，说明以温阳活血利水为基础的健心颗粒可能通过多种途径、多靶点抑制心肌细胞凋亡，从而改善心力衰竭病人预后。

5 温阳利水法的应用现状

近些年来，随着中医药对慢性心力衰竭研究不断深入，出现许多诸如芪苈强心胶囊之类重大的研究成果，温阳利水法在心力衰竭治疗中得到广泛应用。孟伟等[18]通过系统分析古今中医名家治疗慢性心力衰竭的医案文献，采用统计方法筛选治疗慢性心力衰竭高使用率的药物，排在前3位的是补气药、温阳药和利水药。阳衰血瘀水停是临床心力衰竭常见的一个证型，据报道，目前90%以上临床观察采取温阳利水活血法[19]。但若过分固化这样一个辨证模式，有悖于中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵魂。强调温阳利水法同时，应进一步思考其主次关系，究竟是阳衰本虚为主，还是瘀阻水停标实为急，谨察间甚，以意调之，只有做到“标本相移”，方能“万举万当”。同时不能忽视心力衰竭中其他治法的存在，若病人素体阴虚，或屡投利尿剂，或温阳太过耗损阴液，抑或瘀阻日久暗耗阴液，则当宗景岳“阴中求阳”之法，则“阳得阴助而生化无穷”[20]。若以痰浊痹阻或是瘀血兼夹，则应随证化裁，不可拘泥一成不变。

总之，温阳利水法在慢性心力衰竭临床中的应用已成普遍现象，作为一种治法，它历经长久考验，不论从临床观察研究、实验研究还是历代文献统计结果来看，均证明温阳利水法在心力衰竭治疗中的有效性和可靠性，其在改善病人生活质量、延缓慢性心力衰竭发展进程及改善预后方面具有确切疗效。继承同时进一步发展，对温阳利水的研究不应止步于此，如何客观化其临床使用指征，进一步阐明其具体的作用机制等，是今后的研究方向。