妊娠相关可逆性脑后部白质病变综合征临床分析

王晨阳 顾志强 崔金全 王武亮 赵 虎 袁 博

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

可逆性脑后部白质病变综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一种潜在可逆的，具有典型临床表现和影像学特征的的神经临床影像综合征[1]。常见的临床表现为血压急剧升高、头痛、癫痫、意识障碍、视觉障碍等。神经影像学表现为双侧大脑半球对称性白质可逆性水肿(尤其是在大脑后部)，也有灰质受损报道[2]。及时发现和诊治[3]，一般预后良好，临床症状和神经影像学改变可恢复正常，但若延误病情，可能导致不可逆的神经功能损伤[4]。妊高征是妊娠期特有的多器官受累的高血压疾病，严重威胁母胎健康。HINCHEY等[5]于1996年首次报道且命名PRLS，并提出妊高征是PRLS常见的病因之一。十多年来，随着影像学技术的不断进展，临床医生逐渐提高了认识，但临床报道较少。本文将郑州大学第二附属医院近5 a来18例妊娠期相关PRES临床资料总结如下。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2012-01—2017-01在郑州大学第二附属医院产科病房和神经内科收治的18例妊娠期及产后合并PRLS临床资料，年龄19～40岁，平均28岁。初产妇13例，经产妇5例。发病孕周21+1～39+3周，中位发病孕周32+6周。重度子痫前期11例，子痫前期7例，其中3例HELLP综合征。产前发病12例，产时发病3例，产后发病2例。剖宫产分娩16例，经阴道分娩2例，死胎5例。

1．2临床表现首发症状头痛13例(72.22%)，伴恶心、呕吐；11例(61.11%)癫痫抽搐，其中9例多次发作，2例呈持续抽搐状态，3例首发；11例(61.11%)意识障碍，其中1例首发；10例(55.56%)视觉障碍，1例首发，8例合并头痛；1例(5.56%)精神异常。神经系统阳性体征：3例肢体麻木感，2例巴宾斯基征阳性。

1．3实验室指标血红蛋白62～135 g/L，平均93 g/L，14例贫血，其中6例重度贫血；血小板(77～350)×109个/L，6例<100×109个/L；血清白蛋白10～34 g/L，平均28 g/L，7例<25 g/L；血清乳酸脱氢酶251～881 IU/L(正常范围109～245 IU/L)，血尿酸指标461～694 μmol/L(正常范围262～452 μmol/L)。17例尿蛋白阳性，其中14例尿蛋白(≥3+)，2例尿蛋白(2+)；24 h蛋白尿定量1.6～4.5 g/L，其中16例≥3 g/L。余3例HELLP综合征肝功能异常合并溶血。

1．4影像学资料颅脑MRI表现为T1WI等信号或低信号，T2WI高信号，弥散成像(DWI)为等信号或低信号，表观弥散系数图(ADC)为高信号，提示血管源性水肿。18例颅脑MRI显示，均有脑白质受累，5例皮质受累，其中枕叶18例，顶叶16例，额叶12例，颞叶9例，基底节区5例，胼胝体压部4例，小脑半球2例。10例同时行颅脑MRV检查，其中4例显示一侧横窦及乙状窦变浅，2例未见显示，MR平扫显示横窦及乙状窦信号异常。

1．5治疗及预后保持气道通畅，控制抽搐，镇静，控制血压。妊娠期合并子痫前期的患者给予硫酸镁(硫酸镁5 g+5%葡萄糖100 mL 20 min静滴)，后按1～2 g/h静滴。癫痫抽搐患者给予地西泮5～10 mg静脉/肌内注射，或苯巴比妥100～200 mg肌内注射。对于妊娠患者，控制癫痫发作后，尽早剖宫产终止妊娠。所有患者同时给予甘露醇减轻脑水肿，硝苯地平/尼卡地平控制血压，以及对症支持治疗。所有患者住院1～4周后痊愈出院，电话及门诊随访6～12个月，均无癫痫复发，复查颅脑MRI，较前减轻或恢复正常。

2 讨论

RPLS的病因较为复杂，常见的病因包括重度高血压或血压急剧波动、妊娠期高血压、子痫、肾衰竭、恶性肿瘤使用免疫抑制剂或化疗药物[6]，一些罕见病因包括急性间歇性血卟啉病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病、甲状旁腺功能亢进继发高钙血症等。常见诱因包括感染、休克、脓毒血症、输血、电解质紊乱等[7]。其中妊娠期高血压和子痫是育龄期女性常见病因。本文回顾性分析近5 a的18例RPLS的临床资料，重度子痫前期11例，子痫前期7例，其中3例HELLP综合征。产前发病12例，产时发病3例，产后发病2例。与报道相符，提示RPLS是妊娠期高血压疾病导致中枢神经系统损伤的病理表现形式。

尽管病因或诱因复杂多变，发病过程却有相似的神经系统症状和影像学改变，提示可能存在共同的病理改变和发病机制[8]。共同的病理改变是血管内皮细胞损伤、毛细血管滤过压增加、血脑屏障破坏，引起脑水肿(血管源性)。确切的发病机制仍存在争议[9-11]，一些学者认为在自身免疫病和系统性疾病中，免疫失衡导致血管内皮细胞激活[12]，释放炎性因子，血管通透性增加，同时血管反应性增加，血压升高，进而形成RPLS。另一些学者[13]认为，是血压的急剧波动，脑组织灌注异常，血压升高到一定阶段，超出了血管的自身调节能力，血脑屏障破坏，血液渗出到组织间隙，形成水肿。其争议点在于是高血压还是内皮损伤触发了RPLS的启动。妊高征是妊娠期特有的高血压疾病，同时具有免疫调节增加和血压波动频繁的特点[14]，重度子痫前期和子痫是妊高征中较为严重的类型，涉及多器官功能障碍和病理改变。血压升高、血管内皮细胞损伤、血管异常痉挛是核心病理改变。肾脏和脑组织是常见受累器官，蛋白尿提示肾小球内皮功能障碍，呕吐、头痛、视网膜脱落、意识障碍等提示脑组织潜在受累。

尽管病因错综复发，而受累部位为何选择累及大脑后部半球，目前认为大脑后部白质解剖组织疏松，且来自椎内动脉的前循环系统有丰富的交感神经支配，而来自椎基底动脉的后循环系统缺乏交感神经支配，血压急剧波动时需要交感神经参与维持脑血管的自身调节功能，位于大脑后部的白质易出现毛细血管通透性增加导致水肿。临床治疗过程中，血压控制后神经系统症状和影像学改变会很快恢复[15]，提示病理过程是可逆的血管源性脑水肿，这与其他脑血管疾病不同。复发病例少见，有报道指出基础疾病控制不佳可导致复发[16]。

RPLS的早期临床表现个体差异较大。头痛的常见的临床首发症状之一。本文13例患者(72.22%)首发症状是头痛，伴恶心、呕吐。单纯性头疼可能与脑血管压力波动，血管张力失调[17]，交感神经激活[18]有关。合并恶心呕吐提示颅内压增高，脑水肿可能。癫痫可作为继发症状，也可是首发唯一症状[19]。全身强直-持续痉挛是常见形式，可持续发作或反复发作。癫痫发作提示血管自身调节功能异常，血脑屏障破坏，脑皮质功能障碍。持续或反复发作的癫痫会加重脑组织的损伤，需及时有效的控制。本文11例(61.11%)癫痫抽搐，其中9例多次发作，2例呈持续抽搐状态，3例首发。意识障碍从嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷及精神行为异常均可发生，提示不同程度的脑水肿压迫或脑组织损伤。本文11例(61.11%)意识障碍，其中1例首发。视力障碍提示脑枕叶视觉中枢受损，是RPLS的好发部位。有学者提出视力障碍合并头疼是妊高征合并RPLS的可能[20]。本文10例(55.56%)视觉障碍，1例首发，8例合并头痛。实验室指标中，贫血和低蛋白血症是妊高征的危险因素，本文14例贫血，6例重度贫血，血清白蛋白10～34 g/L，平均28 g/L，7例低于25 g/L。与报道[21-22]一致。提示血管内皮损伤的间接指标乳酸脱氢酶和尿酸，本组患者中均升高，提示妊高征与血管内皮损伤和RPLS有关。

神经影像学是诊断该病的主要手段，颅脑MRI最常用，典型表现为双侧大脑后部白质对称性[23]，常见受累区域为双侧顶枕叶、额叶、颞叶，不典型部位包括基底节区、半卵圆中心、胼胝体、小脑等。在T1WI表现为等信号或低信号[24]，T2WI为高信号，DWI表现为等信号或低信号，ADC表现为高信号。ADC低信号提示细胞毒性脑水肿，联合DWI和ADC可提高诊断准确率。本文18例颅脑MRI显示，均有脑白质受累，5例皮质受累，其中枕叶18例，顶叶16例，额叶12例，颞叶9例，基底节区5例，胼胝体压部4例，小脑半球2例。与文献[25]报道一致。

经积极综合治疗，有效控制临床症状，影像学改变可明显改善或完全治愈，符合血管源性脑水肿的可逆性[26]特点。然而，延误治疗时机和不合理的诊治，可导致水肿由血管源性转变为细胞毒性，脑组织缺血坏死，造成不可逆性损伤[27]。所有患者住院1～4周后痊愈出院，电话及门诊随访6～12个月，均无癫痫复发，复查颅脑MRI，较前减轻或恢复正常。临床早发现，早诊治对疾病的预后至关重要，提高临床医师和影像医师的认识，可减少并发症的发生。