二尖瓣修复技术治疗非缺血性二尖瓣反流的临床效果体会

陶军 李轶江 刘建实 陈海生 胡丽丽 詹斌 沈忱

二尖瓣反流主要指的是心脏收缩期血液始于左心室, 途径二尖瓣口, 向左心房方向流动。临床实践证实, 针对各种原因导致的二尖瓣关闭反流患者实施手术治疗时, 二尖瓣成形术比瓣膜置换术更具优势。其将瓣下装置有效保留下来,这对左心室几何结构维持正常有重要作用, 同时可使术后抗凝需求明显减少, 更好的保留患者术后心脏功能, 相比于瓣膜置换术, 其具有手术死亡率低、远期生存率高、血栓栓塞事件危险小、生活质量良好等优势［1］。然而, 二尖瓣成形术在实际操作上难度较大, 必须同时对多种修复技术进行综合运用。本文选取70例非缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形术患者的临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取联合上海德达医院、广州市第一人民医院2015年1月～2017年12月收治的70例非缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形术患者的临床资料进行回顾性分析, 排除缺血性心肌病、活动性感染性心内膜炎导致的二尖瓣反流患者。其中男43例, 女 27例, 年龄8～76岁, 平均年龄(46.2±10.7)岁。术前超声心动图检查结果：中度反流2例,中-重度反流8例, 重度反流60例。术前房颤52例, 永久起搏器置入后2例, 窦性心律16例。引起二尖瓣反流的具体病因：系统性红斑狼疮1例, 风湿性病变10例, 退行性变59例。合并症：右心房粘液瘤、室间隔缺损、肾功能衰竭透析依赖各1例, 冠心病4例, 动脉导管未闭5例, 主动脉瓣病变15例。心脏手术病史3例。

1.2 方法 于前胸正中作纵向手术切口, 经过升主动脉和上下腔静脉对体外循环进行创建, 通过将升主动脉阻断诸侯停止主动脉根部灌注高钾停跳液的方式于心脏舒张期使其停止。将右心房、房间隔依次切开后, 进入到左心房中, 将二尖瓣显露出来。针对风湿性病变患者, 应对增厚的瓣叶纤维与钙化灶进行剥离处理, 如果患者瓣叶活动度不佳, 可采用心包片将瓣叶加宽。利用神经钩将二尖瓣腱索拉起, 对断裂腱索予以探查, 经二尖瓣瓣口迅速将冰盐水注射进左心室,对引起反流的病变部位进行探查, 待对病变部位明确后实施瓣叶修复, 再实施瓣环成形。

瓣叶修复技术主要为：①后叶病变实施矩形或三角形切除；②前叶与后叶病变实施人工腱索；③千叶脱垂实施腱索转移；④病变瓣叶边缘与正常瓣叶边缘实施缘对缘缝合；⑤通过心包补片的方式对瓣叶缺损进行修补；⑥切除后叶脱垂部位后, 顺着瓣环向两侧交界方向对等切开遗留下来的瓣叶, 对拢后叶, 采用5-0聚丙烯线对瓣叶和瓣环间切缘进行缝合, 并对环瓣进行均匀环缩；⑦实施瓣环成形术：瓣叶修复完成后, 在于二尖瓣环平行处对预置进行9～12针间断缝合, 对环瓣大小进行测量, 穿过预置线置入型号适宜的人工瓣环, 可予以部分环或全环打结。

2 结果

70例患者术中修复成功66例, 成功率为94.3%, 术后因多器官功能衰竭死亡1例, 死亡率为1.4%。因出现肾功能衰竭进行短暂肾替代治疗2例。平均随访35个月, 其中6例失访, 随访过程中因肿瘤死亡1例, 二尖瓣反流复发且病情加重2例, 再次手术实施二尖瓣置换3例, 免于二尖瓣反流、免于再次手术率分别为96.9%(63/65)、95.4%(62/65)。其他患者随访结果显示心脏功能较好, 未出现二尖瓣反流或出现微少量反流现象。

3 讨论

二尖瓣反流属于临床十分常见的一种心脏瓣膜病, 其具体可分为缺血性和非缺血性两种, 其中前者发病机制异常复杂［2,3］。对缺血性二尖瓣反流实施成形技术时往往只需将人工成形环缩小瓣环装入, 促使对合面积增加, 无需实施瓣叶成形。退行性变、感染性心内膜炎、风湿性病变等是导致本病的主要原因, 其中在我国占比最大的是风湿性病变, 但近年来呈现逐年减少趋势, 退行性变增加明显［4,5］。

二尖瓣成形术是临床外科治疗二尖瓣反流的第一选择。相关研究发现［6］, 二尖瓣类手术患者中50%左右采用的都是二尖瓣成形术, 而技术成熟的二尖瓣修复术在治疗后, 其成功率≥90%, 其中≤75岁的单纯二尖瓣成形手术患者的术后死亡率仅为1%。这充分证明, 治疗二尖瓣反流最确切有效、唯一的方法即为外科手术。所以, 如果患者存在典型的症状表现, 左心室功能不全征象或充血性心功能衰竭等属于器质性二尖瓣关闭不全的患者需尽早进行外科手术治疗。与二尖瓣置换术进行比较, 二尖瓣成形术总体生存率更高, 术后心脏功能和生活质量更为理想, 病死率较低。其不仅使患者自身瓣叶装置得到了保留, 还可避免实施人工瓣膜导致的抗凝出血、人工瓣功能障碍、血栓栓塞等特殊并发症, 降低心内膜炎的发生率［7-9］。尽管二尖瓣成形术优点较多, 但技术上的挑战性非常高, 当前尚无可借鉴的二尖瓣手术权威数据,粗略估计≤10%, 近年来在大型心脏中向25%接近。之所以二尖瓣成形术在我国比例偏低, 与患者病因构成特点和技术滞后关系密切［10］。本次研究中, 二尖瓣成形术的治疗成功率为95.3%, 免于二尖瓣反流率为96.9%, 免于再次手术率为95.4%, 这与国际上技术成熟中心取得的数据比较接近。

综上所述, 非缺血性二尖瓣反流可首选二尖瓣成形术治疗, 合理选择恰当的修复技术有利于进一步提高近远期效果。