袁金声治疗泌尿系结石经验※

● 黄 波 谢 敏 袁金声 李正胜 郭磊磊 廖 越

泌尿系结石是临床最常见的泌尿系疾病之一，特别是西南滇、黔等地，因多属岩溶地形，饮用水中矿物质含量高，加之气候多潮湿、饮食习惯多喜辛辣重味等因素，泌尿系结石发病率高。同时本病还具有较高复发率，据统计10年内复发率为80%[1]，严重影响人们的身体健康。袁教授出身中医世家，于黔地行医数十载，治疗本病经验颇丰，疗效显著，现总结如下。

1 病因病机

泌尿系结石属于中医“淋证”“石淋”“砂淋”范畴，历代医家总结其主要病因病机为湿邪内蕴，日久化热，煎熬津液成石，阻于下焦，而发生疼痛、梗阻等一系列临床表现[2]。袁教授认为，除外感湿邪、饮食失调等外在因素之外，内在肾、肝、脾等脏腑功能失常也是本病的主要病因，其发病是内外因相互作用的病理结果。如人虽久居气候湿、热之地，或饮食偏嗜肥甘厚味，但若脾胃运化水湿、肾脏温煦气化之力正常，则入侵体内之湿邪、饮食肥甘所致之内生痰湿，均不足以内停为患；而当内在脏腑运化、代谢水湿之力不足时，湿邪方可蕴结体内而生病变。此外，肝胆功能失常在本病的发病机制中也起着重要作用。首先，肝主疏泄，胆主决断，如肝胆疏泄失常，则三焦气机逆乱，使内停之湿邪更难排出；其次，肝胆气郁则化火，与体内湿邪互结，结石乃成。综上所述，本病的病因病机主要为：外在湿邪内侵、过食肥甘，加之肝之疏泄、脾之运化、肾之气化功能失调，内外因相互作用，导致湿邪内蕴，日久化热，炼液为痰、凝血为瘀，最终化为砂石，阻滞尿路，致气机逆乱，诱发疼痛、血尿、发热等临床表现，甚至导致水肿、关格等一系列严重并发症。

2 辨证论治

现代医学治疗泌尿系结石，主要分为内科保守治疗和外科手术治疗。手术治疗方面多以微创手术为主，具有临床疗效好、创伤小、术后恢复快等优点；内科保守治疗则多属于对症治疗，如解痉止痛、止血、抗炎、利尿等。但是，治疗后病情常反复，难于治病求本。中医治疗本病的优势就在于内科保守治疗方面，可在排出部分结石的同时，改善脏腑功能，减少结石再生，避免已有的结石增大、加重，是对现代医学治疗本病的有力补充。袁教授辨治泌尿系结石，以“急则指标，缓则治本”为基本原则。

2.1急性期泌尿系结石的产生是一个慢性过程，湿热之邪停于体内，湿热煎熬，日久凝聚成石。结石一旦产生，便有可能在尿路狭窄处形成梗阻，刺激尿路平滑肌，损伤尿路组织，导致出血、感染、疼痛等临床表现，当结石堵塞尿液正常排泄时，则出现肾盂(和)或输尿管积水。急性期结石刺激尿路平滑肌，导致其痉挛收缩则产生疼痛，所以此期患者前来就诊的主诉多为腰腹部疼痛，部分病例疼痛十分剧烈。此为痰湿、瘀血、砂石等湿热积滞之邪阻于尿路，下焦气机逆乱，不通则痛的体现。此时应“急则治标”，以清热利湿，通淋排石为法，以自拟通淋排石汤加减为用。

通淋排石汤基础组方如下：金钱草20g，海金沙(布包)15g，冬葵子20g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，车前子(布包)20g，薏苡仁20g，枳壳20g，木香10g，甲珠粉(粉吞)6g。方中海金沙、金钱草、冬葵子清热利湿，排石通淋；茯苓、猪苓、泽泻、车前子、薏苡仁利尿通淋，兼具清热之功；木香、枳壳行气止痛，调畅气机；甲珠活血散结，走窜通络，《本草从新》谓甲珠：“善窜，专能行散，通经络达痛所。”[3]全方在清热利湿通淋的同时，还可调畅气机，使三焦气机运行畅达，尿路挛急得以解除，松弛畅通。再配合甲珠、枳壳等导气下行药物，使结石、瘀血、痰湿等积滞之邪随尿液排出体外。辨证加减方面，《三因极一病症方论·淋证》曰：“沉香散，治气淋，多因五内郁结，气不得舒，阴游于阳而致壅闭，小腹胀满，便溺不通。”如腹痛伴有腹胀明显，可予沉香打粉冲服以行气消胀止痛；如因尿路结石梗阻等因素导致尿量减少时，可辨证使用桂枝以通阳化气，增加尿液排出；如见血尿，可予白茅根、大小蓟炭、仙鹤草、生地、丹皮凉血止血；如湿热重，尿道灼热、尿液浑浊时，予萹蓄、瞿麦、黄柏、栀子加强清热利湿之力；还可辨证加川楝、元胡、制乳香、制没药以行气通络止痛；如结石反复发作，晚期出现气阴两伤的情况时，可加入党参、黄芪、生地、麦冬等药物培补正气，但对于大多数急性期的患者来说，祛邪即是扶正，故应以祛邪为主。

急性期口服通淋排石汤，每剂药煎3次，令病人于半日内三服尽剂，使尿量于短时内增加，以增其利湿通淋之力。为保证药力持续，可在如法口服上述中药煎剂同时，予金钱草15g、车前子15g、茵陈15g、木香10g等数味清热利湿行气药物泡水饮用。在急性期应大量频服，每日可达2000～3000mL。如此不仅可保证药力持久，同时可产生大量尿液，以冲洗尿路，冲击结石。再加上适当跳跃运动，在重力的作用下促进结石下行、排出。在进行以上疗法的同时，应注意观察相关症状、体征，如疼痛的性质、部位，有无放射痛及血尿等，以判断药后结石变化情况。若疼痛部位主要在腰部，则考虑结石部位较高，如在肾盂、输尿管上段等位置；若以腹部疼痛为主，并有小腹部放射痛，则结石处于输尿管可能性大；若出现排尿中断、膀胱刺激征、终末性血尿等症状时，则考虑结石处于膀胱。根据以上情况，可以判断结石位置和移动情况。对治疗期间症状、体征的观察，再结合动态泌尿系B超检查可有效指导治疗。当然，在考虑使用此清热利湿通淋冲击疗法时还应严格掌握适应症。本疗法主要适用于：非肾实质内结石；结石直径在1cm以下；未出现双肾完全性梗阻等情况。若出现以下情况则应考虑手术治疗：如结石体积较大、性状不规则；结石部位较高，梗阻、积水情况较为严重；伴有明显组织粘连、压迫、狭窄情况；中医治疗疗效不佳(如本疗法服水煎剂4～6剂，结石情况未见好转时)。

2.2缓解期缓解期的治疗主要以清热利湿通淋，调节脏腑功能为原则。可在通淋排石汤基础上去甲珠，适当调整利尿、清热、止痛药物使用力度，并根据脏腑阴阳偏盛偏衰情况辨证加减组方为用。如伴有尿频、尿急、尿痛或血尿者，属下焦湿热，可配合八正散加减治疗；如伴有胁肋胀痛，口苦咽干，烦躁易怒，小便短赤，舌红苔黄，脉弦，当属肝气郁结证，可加入柴胡、郁金、香附等疏肝解郁药；伴有纳呆便溏，脘腹胀满，大便溏泻，嗳气吞酸，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱无力，属脾虚证，当健脾和胃，可加用党参、焦术、山药、薏苡仁等药物；如伴有腰膝酸软，小便淋漓，神疲乏力，耳鸣，舌淡胖，或有齿痕，脉沉细无力者，属于肾气不足，当加用山茱萸、枸杞子、续断、菟丝子等药物以补气益肾。通过以上治疗，不但可调畅三焦气机、畅通尿路、帮助排出残余结石、清除湿热积滞，还可调理脏腑功能，使肝气条达、脾胃健运、肾气充沛，三焦气化调畅，令湿热之邪得除，从根本上防治结石再生与加重。缓解期亦可使用泡水剂(方药同上)减量代茶饮，用以防治结石复发。以上缓解期治疗同样适用于泌尿系结石术后调理，以排除余邪，调理脏腑功能。

3 辨证调护

泌尿系结石的产生除体质因素外，饮食和生活习惯对本病的产生和预后均有较大影响。以下措施可有效预防本病：平素注意多饮水、勤排尿，如所处地域水质较硬、矿物质含量高，则适当饮用软化水；均衡膳食结构，减少肥甘厚味的摄入，以免湿热内生；控制高尿酸血症；少摄入浓茶、咖啡等高草酸食物及腌渍食物[3]；积极处理泌尿系感染等。对于已明确泌尿系结石诊断的患者，若有手术指征者，应积极手术治疗；若无手术指征者，应积极随访、定期复查，并采取相应措施，控制结石增大、增多。泌尿系结石术后的患者，也应给予相应治疗，以帮助残余结石排出，畅通尿路，清除余邪，防止疾病复发。对于后两种患者，中医调整脏腑功能，清利湿热，行气通淋疗法尤为适合。

4 验案举例

患者罗某，男，46岁，因“突发左腰腹部疼痛半天”于2017年7月28日就诊。患者于半天前无明显诱因突发左侧腰腹部疼痛，剧烈疼痛数小时后，可有数十分钟短暂缓解，尔后再次复发。如此反复发作半日后就诊于我院。刻下症见：左侧腰腹部疼痛，疼痛性质为绞痛，程度较为剧烈，并向小腹部放射，尿频，每次量少、色黄，无明显尿急、尿痛及肉眼血尿，无发热恶寒、恶心呕吐等症。舌质红，苔黄腻，脉弦数。行泌尿系B超检查，示：左肾集合系统轻度分离；左侧输尿管上段轻度扩张(左侧输尿管上段轻度扩张，内径约7mm，中下段显示不清，显示段内透声可)。综合四诊所得，考虑结石嵌顿导致左输尿管梗阻积水。中医诊断：石淋(下焦湿热证)。治疗以清热利湿、行气通淋为法。拟方：茵陈15g，金钱草20g，猪苓15g，茯苓20g，车前子(布包)20g，泽泻10g，薏苡仁20g，木香15g，枳壳20g，元胡20g，川楝20g，海金沙10g，鸡内金粉(粉吞)10g，冬葵子20g，甲珠(粉吞)6g。6剂。每剂水煎三次混匀，成汤剂共约600mL，令其半日内分3次服尽。同时予金钱草15g，车前子15g，茵陈15g，木香10g，泡水大量饮用，每日约2500mL。服药后多做跳跃运动，促进结石下移排出。服用上方2剂后疼痛停止，续服前方，泡水方减量代茶饮用(正常饮水量)，坚持适量跳跃运动。至1周后二诊时，腹痛等症未复发。复查泌尿系B超示：双肾集合系统无分离，双侧输尿管未见扩张。提示经过治疗后，患者左侧输尿管梗阻解除，积水消除。二诊于初诊处方基础上去甲珠，续服6剂。随访至今，未再复发。

按本例患者为私企老板，平素应酬宴请较多，长期饮食肥甘厚味，频繁饮酒，加之平时体力活动少，致湿邪内蕴化热，煎熬津液，日久凝聚成石，阻于下焦尿路，不通则痛而发病。患者初诊时处于输尿管结石绞痛发作急性期，应急则治标，故以清热利湿通淋，行气止痛为法组方。方中茵陈清热化湿、利胆；猪苓、茯苓、车前子、泽泻、薏苡仁清热利水渗湿；海金沙、鸡内金、冬葵子、金钱草排石通淋；木香、枳壳、元胡、川楝行气止痛，导石下行；甲珠走窜通经，活血散结，畅通尿路。同时配合清热利湿行气之泡水剂大量频服，使体内湿热积滞随大量尿液排出体外，在短期内有效地畅通尿道，达到排石通淋的功效。绞痛急性期过后，续服汤剂清理余邪，进一步调畅三焦气机，调节脏腑功能，防止复发。

5 结语

泌尿系结石是临床常见病、多发病，其危害除了疼痛、梗阻、血尿、感染等常见的临床表现外，还可造成泌尿系统器官的功能或器质性病变，如急、慢性肾功能衰竭，多为不可逆损害。现代医学中手术治疗以严重、复杂结石见长，而中医药善于治疗存在于肾盂、输尿管、膀胱等处细小结石，与现代医学优势互补。袁教授在对泌尿系结石病因病机充分理解的基础上，以清热利湿通淋为法，加入现代药理研究证实具有防治结石作用的金钱草、海金沙、石韦[4]等药物而成通淋排石汤。急性期以缓解急症、治标为要；缓解期以调节脏腑功能，防止复发，治本为主，可达标本兼治之功。