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石冠卿运用经方治疗内科杂病验案举隅※

2018-01-18周盼盼崔应麟

中医药通报 2018年4期
关键词:经方承气汤杏仁

● 周盼盼 崔应麟 朱 燕

石冠卿教授乃全国首批名老中医药学术经验继承人导师,从医近60载,崇尚中医经典,博览群书,治学严谨,医术精湛,学验俱丰,临证中运用经方辨治各种内科杂病,效验无数。石冠卿教授认为:经方药少而精,出神入化,用之得当,疗效显著,故有“能起大病者经方也”之说。笔者有幸整理其医案,略选一二,吉光片羽,以飨同道。

1 小承气汤加减治哮喘案

常某,男,28岁,1996年3月20日初诊。哮喘3年余,加重1个月。每年冬季或感受风寒则易诱发哮喘。本次因外出突受冷风侵袭而发病。自感胸闷气促,呼吸艰难,不得平卧,卧则气短喘促加剧,咳嗽吐痰黏稠,脘腹痞闷,大便已五日未行,舌质红,苔黄少津,中心发黑,脉滑数。诊断:喘证。发病机理:腑气不通,肺失宣降。予小承气汤加减。药用:大黄20g(后下),厚朴6g,枳实10g,杏仁10g,麦冬15g。3剂,水煎服,日1剂。

1996年3月23日二诊:服药后大便解出甚多,状如羊屎,喘促、胸闷大减,痰较稀薄,舌脉如前。患者诸症好转,大黄减量继服。处方:大黄12g(后下),厚朴6g,枳实10g,杏仁10g,麦冬15g。3剂,水煎服,日1剂。

1996年3月26日三诊:药后大便通畅,日行2次,胸闷气喘基本消失,能平卧及下床活动,思食,黑苔已褪,舌苔薄黄,脉沉细。患者喘促得平,再以滋养肺阴,化痰止咳处理。处方:党参15g,麦冬10g,五味子9g,紫菀10g,枇杷叶10g,杏仁10g,前胡10g,桔梗6g,火麻仁15g,甘草6g。6剂,水煎服,日1剂。随访3个月未复发,未再就诊。

按本案中石冠卿教授四诊合参,结合患者哮喘病史及本次发病诱因,认为本病是由于痰火内伏,肺失宣降,气与痰搏而发。《灵枢·四时气》语:“腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠。”[1]邪气在肺,里实热结,腑气不通则大肠秘结,肠病及肺而致喘证发生。《素灵微蕴》曰:“肺与大肠表里同气……则肠滑便易。”《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠。”[2]石冠卿教授认为肺与大肠相表里,肺气以降为顺,大肠以通为用,二者相互依存,互为因果。故以小承气汤通腑泻热,以达肺与大肠同治之效。小承气汤出自《伤寒论》,是张仲景在大承气汤的基础上根据临床表现不同加减化裁而得[3],其功效为轻下热结。方中加麦冬滋阴养肺,清热生津;杏仁以宣肺平喘,以缓解急促哮喘之症。三诊以滋阴养肺、化痰止咳为主,加以巩固,使多年顽固喘疾得以缓解。

2 麻黄汤加减治无汗案

楚某,女,28岁,1976年5月26日来诊。周身无汗2年余,每于夏季加重。患者曾为其单位的篮球运动员,赛后经常用凉水冲澡,至1974年夏开始出现全身无汗。心中烦闷懊恼,甚则急躁如狂,夜晚心烦时在室外奔走,周身皮肤色红暗,瘙痒,肌肤灼热不适,口干渴,舌质暗,苔薄黄,脉浮数。诊断:无汗症。发病机理:寒凉阻遏肌表,营卫失调。予麻黄汤加减。药用:麻黄9g,桂枝10g,杏仁10g,白芍12g,熟地黄18g,甘草6g,生姜3片、大枣3枚为引。3剂,水煎服,日1剂。

1976年5月29日二诊:药后仍无汗出,但心中懊恼好转,并自感皮肤瘙痒加重。石冠卿教授认为此为药力达表阳气鼓动邪气外出之证。时值初夏,虽因病久寒邪阻遏卫分,但辛温解表药过量服用易伤阴,故原方中桂枝改为6g,余不变,4剂,水煎服,日1剂。

1976年6月2日三诊:自诉头面开始微汗出但不多,继而颈、胸及上肢排出少量汗液,诸症随之消减,情绪基本稳定,睡眠可。效不更剂,守上方3剂,水煎服,日1剂。随访3个月未复发,未再就诊。

按石冠卿教授认为此案病机为寒邪郁闭肌表,阳气怫郁,营卫不和,故欲汗不得汗,继而出现皮肤瘙痒。阳气怫郁不得越,热炎于上故肌肤灼热、烦躁不安。方选麻黄汤加减,以调和营卫、通阳达表为治法。麻黄汤出自《伤寒论》,是治疗太阳病中伤寒表实证的主方[4]。方中麻黄、桂枝、杏仁通阳达表,宣肺解郁;甘草调和诸药。《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。”可知汗乃阳气蒸化津液而成,故方中加用熟地黄,其味甘,性微温,入血分,以滋阴养血,意在阴中求阳,鼓邪外出;加入白芍养血敛阴。纵观全方组方严谨,药味精准,故获满意疗效。

3 理中汤合桂枝汤加减治内伤发热案

唐某,男,51岁。1991年7月7日初诊。10年前因咽喉疼痛,服用大量石膏及清热药物后,又吹风扇受风,加之情志抑郁等因素,每于夏季则发热,持续10年不愈,体温37.7℃~38.0℃。头汗出,恶寒肢冷,怕风,腹胀、头晕,纳差,左脉弦大有力,右脉细缓,舌质暗,苔白根花剥。诊断:内伤发热。发病机理:内有虚寒,外受风邪。处方予理中汤合桂枝汤加减。药用:党参15g,白术18g,炮姜10g,桂枝10g,白芍15g,砂仁10g,防风16g,陈皮10g,甘草6g,大枣3枚。6剂,水煎服,日1剂。

1991年7月15日二诊:药后恶风愈,恶寒好转,发热不定时,体温已降,一般在37.3℃左右。仍汗出,腹胀明显,纳差,舌苔薄白,脉缓大有力。处方:党参18g,白术15g,炮姜10g,枳实12g,厚朴10g,桂枝10g,砂仁10g,白芍15g,炙甘草6g,广木香9g。6剂,水煎服。药后诸症消失。随访3个月未复发,未再就诊。

按石冠卿教授四诊合参,认为本案为中土虚衰,阳虚发热。阳虚之人,卫阳多不固,卫不固则阳气弛张而外散,汗出不止,汗多则营阴内耗,营阴亏则内热愈炽,故久热不退。阳气虚则头晕、恶寒,中气虚则腹胀。脾主运化,脾虚运化无力则纳少。火能生土,扶土而火自旺。故选理中汤以温补脾阳,合桂枝汤调和营卫。方中加砂仁以助温脾之功;防风祛风解表散寒;陈皮理气降逆。二诊中因患者腹胀明显,故去防风、陈皮加广木香、枳实、厚朴增强行气之力。纵观全方,温补兼施,于温补之中加入行气之品,共服12剂,诸症皆消。

4 小结

以上3则石冠卿教授的临证医案,既体现了经方的博大精深又体现了石冠卿教授巧用经方之妙。石冠卿教授一生精研岐黄之术,治学严谨,勤奋笃诚,博采众长,深入研究《伤寒论》和《金匮要略》,对于哮喘案、无汗案、内伤发热案的治疗,以经方为基础加减,遵古而不泥古,临证用之,方证结合,丝丝入扣,疗效显著。

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