吴昆仑治疗盆腔炎性疾病后遗症经验※

2018-01-18唐苾芯吴昆仑

中医药通报 2018年4期

● 王芳唐苾芯吴昆仑

盆腔炎性疾病后遗症(SPID)以慢性、反复发作性的下腹部坠胀疼痛、腰骶部酸痛、月经异常、不孕及异位妊娠为临床表现，常为急性盆腔炎未彻底治疗所致，或患者体质较差病程迁延所致，部分患者亦可无急性盆腔炎病史，直接慢性起病。据统计，在我国本病的发病率高达15%～20%[1]。现代医学对盆腔炎性疾病后遗症尚无有效治疗手段，抗生素对急性期病原体的清除疗效确切，但对慢性阶段临床症状的改善以及损伤修复却获益甚微，且对SPID其他并发症如不孕、月经失调等而言，治疗效果也不尽人意，然而中医药治疗优势凸显。

吴昆仑教授出身于中医世家，是上海市基层名老中医专家传承研究工作室导师，从事中医妇科临床及科研工作三十余年，对盆腔炎性疾病后遗症有深刻的认识及丰富的治疗经验，通过辨证论治及对经方的加减化裁，临床收到良好的治疗效果。笔者有幸跟随吴师学习，受益匪浅，现梳理其治疗盆腔炎性疾病后遗症的经验，以飨读者。

1 病因病机

1.1湿热瘀阻为标吴师认为，女子有经、带、胎、产的生理特点，经行产后或行人工流产、宫腔操作术后，胞门未闭，气血亏虚，加之房事不洁或起居失调，则寒热湿毒之邪乘虚而入，盘踞于下焦，与血搏结，邪正相争，损伤冲任及带脉，影响气血运行，导致局部充血、水肿，甚则粘连周围组织，引起腹痛、腰酸以及带下色黄量多诸症，常常反复发作，病情缠绵难愈。外邪经由胞宫及两歧侵入盆腔，破坏盆腔内组织器官正常气血运行，使气血瘀阻，血络不通，不通则痛，故出现慢性下腹疼痛；带脉受损，不能约束诸经，则见腰骶部酸楚、下坠感；寒、热、湿邪久居盆腔，下注阴窍，郁久而化热，故见带下量多色黄；湿热瘀阻冲任胞宫，经期胞血或瘀阻不下，或非时而下，故见月经后期或经行淋漓等症；湿热之邪相互胶结，瘀阻于络道，阻碍精卵结合，故而不孕。因此，吴师提出湿热下注、瘀血内阻是盆腔炎性疾病后遗症的基本病机之一。

1.2肾虚为本《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，吴师对此深有体会。他注意到临床中盆腔炎性疾病后遗症多为虚实夹杂之症。多数患者在体劳或房劳过后、产后、流产后或者盆腔手术后，每于气血耗伤、正气未复之时出现病情反复发作。随着病程的迁延，外邪久滞不去，耗气伤阴，阻碍正常气血运行，正气愈加亏虚，从而出现难以根治的情况。故吴师尤其重视肾主生殖之功能。胞脉系于肾，肾气虚则冲任失和，胞宫无力抵抗外邪而发病。此外，女性以血为用，经、孕、胎、产、乳皆可耗伤其营血，血为阴，为肾精所化，肾阴不足，化血乏源，血气不充，不利于祛邪外出，则病情迁延难愈。临床中盆腔炎性疾病后遗症患者多由急性炎症迁延而来，常伴有低热、腰膝酸软、五心烦热等肾阴亏虚之证，乃因湿热之邪损伤肾阴所致。再加上盆腔内的炎性物质影响了卵巢功能，不能进行月经周期里正常的阴阳转化，肾阴更为不足。因而，吴师认为“肾之气阴不足”是盆腔炎性疾病后遗症的根本病机。

2 治疗经验

2.1擅用时方，标本兼治根据本病“湿热瘀阻为标，肾虚为本”的病机，吴师立“清热利湿活血，益肾固本培元”为治疗盆腔炎性疾病后遗症的根本大法，以经典方知柏地黄汤加味组成“益肾清热方”(知母12g，黄柏12g，生地黄15g，生山药15g，制山茱萸9g，泽泻15g，白茯苓15g，牡丹皮12g，川牛膝9g，败酱草20g，红藤20g，制香附12g，生薏苡仁30g)治疗本病，标本兼治，临床每获良效。

知柏地黄汤出自清代《医宗金鉴》，是由补阴经典代表方剂六味地黄丸加知母、黄柏而成，加强了滋肾阴、清相火的作用。临床中本方常用来治疗阴虚火旺证的甲状腺功能亢进、男性不育、肾病综合征、尿路感染、前列腺炎、老年性阴道炎、复发性口腔溃疡、女童性早熟、更年期综合征等疾病。吴师将本方进行加减化裁，以补肾滋阴、清热化湿之法来治疗盆腔炎性疾病后遗症，使其临床运用得到进一步扩展，并取得了显著的疗效。益肾清热方中地黄、山药、山茱萸肝脾肾三脏同补，重在益肾滋阴，培补元气；知母、黄柏滋肾阴，清下焦之热，消除带下色黄、低热等症；红藤、败酱草、牡丹皮清热消壅、化瘀行滞，以减轻少腹疼痛感；生薏苡仁、茯苓、泽泻等药利水渗湿，清瘀排脓，以促使炎性渗出尽快吸收，消除水肿粘连；川牛膝活血通经，引药下达病所，能促进盆腔的血液循环，促使血络通畅，冲任胞宫功能恢复，帮助受孕；此外，吴师注意到盆腔炎性疾病后遗症患者因病程长、病情易反复，常伴有不同程度的抑郁、焦虑、烦躁等表现，气机常有不畅，容易加重病情。因此加用长于利三焦、解六郁的“妇科要药”香附理气解郁，帮助患者身心同治，加强疗效。诸药共用，共奏补肾固本培元、清利下焦瘀热之功，可起到调节机体阴阳平衡、促进炎症的吸收和消退、改善盆腔内环境的作用，从源头上恢复女性生殖轴的功能，最终达到标本兼治的目的。

在组方上，吴师还结合了现代医学理论及中药药理作用，使药物配伍更加精当，组方更具有针对性、科学性。现代药理学证实：知柏地黄丸能增强肾上腺皮质激素所致肾阴虚幼龄大鼠的免疫功能[2]；红藤藤茎煎液对金黄色葡萄球菌、乙型链球菌等有较强的抑菌作用[3]；败酱草能增强网状细胞和白细胞的吞噬能力，促进抗体形成及提高血清溶菌酶的水平，从而达到抗菌消炎的目的[4]；牛膝根提取液有较强的抗炎消肿作用[5]；香附醇提取物具有抗抑郁作用[6]。

2.2药味加减，灵活变通在临证用药中，吴师遵经典而不泥于经典，常常根据患者病情不同，将原方药味作灵活加减。若见舌苔厚腻、自觉身热、口腻者，改熟地黄为生地黄，且减少用药量，既增加清热之效，又防其滋腻助邪；带下较多时加大泽泻、茯苓及知母、黄柏用量，以助清泄燥湿之力；若见乏力明显，时有汗出，则加用生黄芪，不用炙黄芪，防滋腻湿邪流恋，既可提高患者免疫力，又可托邪外出，提高疗效；若有纳差、神疲、大便不畅等脾虚症状者，常加生白术、太子参等益气健脾，消导助推，而不用炒白术、党参等健脾之品，以防过于滋腻；若见带下色黄者加椿皮清热利湿；腰酸者加川续断、杜仲补肝肾、强筋骨。柴胡一药，剂量不同，疗效迥异，吴师更是运用自如：6～9g起升提之效，多用于气虚乏力者；9～15g为疏肝之用，常用在病证日久，兼有肝郁者；15～30g则用作清热，多用于热象显著者。

2.3内外同治，相得益彰吴师认为，盆腔炎性疾病系外邪经由胞宫及两歧上行而致，病位在下焦，单纯口服药物有时难以奏效，如在内治法的基础上配合外治法，将起到事半功倍的效果。临床常用的外治法包括中药灌肠、中药外敷、离子导入、针灸、穴位注射等，而其中吴师最为常用的是中药保留灌肠法。由于盆腔血管丰富且相邻组织器官存在相互交通的静脉丛，将药物保留在与盆腔相近的直肠内，局部药物浓度高，药物有效成分经肠道壁吸收快，药效能直达病灶。温热的中药还能加速血流，改善血液循环，加快炎症的清除和水肿的吸收，且避免过多苦寒之药口服损伤脾胃，安全性更好。因此，在条件许可的情况下，吴师要求患者中药口服同时配合自拟协定中药方保留灌肠治疗，双管齐下，加快治疗进程。

3 验案举隅

沈某，女，54岁，2015年9月14日初诊。患者3年来反复下腹部隐痛，劳累后小腹下坠、酸胀感，久行久立后加重，休息后减轻。妇检未见明显异常，带下色黄，量稍多，无异味，育1男，1-0-1-1，经断3年。自觉神疲，纳寐尚可，大便正常。舌淡红，苔薄黄，脉沉细。辨证属湿热瘀阻，肾气亏虚。治拟清热化瘀，益肾固冲。处方：知母12g，炒黄柏12g，生地黄15g，生山药15g，制山茱萸9g，泽泻15g，白茯苓15g，牡丹皮12g，川牛膝9g，柴胡12g，败酱草20g，大血藤20g，制香附12g，生薏苡仁30g，生黄芪15g，甘草12g。共7剂，水煎服，日1剂，分2次服用。

2015年9月21日二诊：小腹下坠感减轻，带下减少，仍觉神疲。宗前法，加强补气，驱邪外出，改生黄芪为30g，加太子参18g。

如此调理至2016年2月，小腹隐痛坠胀除，带下正常。吴师嘱注意生活调摄，避免复发。

按盆腔炎性疾病后遗症可因身体素质虚弱而不经急性盆腔炎直接发生，长期反复的下腹部隐痛为其典型症状，劳累后易诱发。《景岳全书·火证》云：“虚中有实者，治以补为主，而不得不兼乎清。”本案患者年逾七七，为肾气衰败之年，体质亏虚，遇外邪入侵胞宫，寄于下焦而发病，故诊为湿热血瘀为标，肾虚为本。一诊时患者已反复下腹隐痛坠胀3年之久，同时伴有带下色黄量多等症，吴师抓住病机，以益肾清热之法标本兼治。即以知母、黄柏、泽泻、丹皮、红藤、败酱草清热利湿，化瘀除壅，减轻炎症反应，松解盆腔局部的粘连；又以柴胡、制香附疏肝解郁，清理久郁之内热，理气止痛；川牛膝引药下行，使药达病所；生地、山药、山萸肉固肾培元；黄芪补气、增加机体免疫力，避免劳而复发；生薏苡仁加强健脾利湿之效；甘草调和诸药。全方补中有清，清亦兼补，标本同治，共奏益肾固冲、清热化瘀之效。二诊时小腹坠胀感减轻，黄带减少，说明辨证准确，效不更方，继以原方加健脾益气之太子参并加大生黄芪药量，以补不足之气，增加身体免疫力，防止病症反复。如此调理5个月，诸症悉除。