冠状动脉分叉病变特点及介入诊疗技术新进展

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冠状动脉病变中分叉病变较常见，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中占15%～20%[1]。主要指主干血管与分支血管开口存在>50%的狭窄[2]。病理学提示分叉部位是血栓、炎症、粥样斑块的好发部位。欧洲心脏协会经皮冠状动脉介入治疗指南推荐：优先选择简单支架术处理这类病变，即跨越式单支架术或边支支架术[3]。由于有些边支血管对于病人有明显的功能价值，介入治疗过程中不可丢失[4]，因此需要采取双支架治疗技术，此技术操作复杂，有较高的分支开口再狭窄发生率[5-7]，且操作中对血管内皮的损伤及血管分叉局部支架金属负荷较重常导致主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生[8-10]，这些是介入医生的难点和挑战。

1 冠状动脉分叉病变的分型

根据冠状动脉造影显示斑块的具体解剖位置及延续范围，分叉病变有多种不同分型，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型、Movahed分型、陈氏分型等[11]，其中常用的一种分型为Medina分型。分叉病变有三个组成部分，即主支近端、主支远端和侧支血管，根据每支血管是否大于50%的狭窄病变，分别定义为有严重狭窄(1)和无严重狭窄(0)，中间用逗号相隔，之后用数字直接表达分型，这种分型方式对如何选择介入术式具有指导作用。

2 冠状动脉分叉病变的解剖生理特点

分叉病变的介入治疗，需综合考虑病变的位置、程度、分支与主支血管的角度及分支血管的直径及供血范围等因素，采用最佳的术式保证安全有效。

2.1 分叉病变的位置 与手术的风险有关，左主干分叉病变处理应慎重，球囊及支架的扩张瞬间阻断血流，恶性心律失常的发生率大大增加，对术者的技术有较高要求。

2.2 分叉病变的血管直径变化 由于冠状动脉分叉部位出现明显的血液分流，根据Murray’s定律，主支近端血管面积的立方等于远端、分支血管面积立方之和。主支血管近端与远端的血管直径有明显落差变化，出现不匹配现象。PCI治疗时，主支支架选择应以远端血管为参照，可降低“嵴移位”减少边支闭塞及严重受累发生率[12]。为防止近端支架膨胀和贴壁不良，可选用与主支匹配的球囊后扩张及对吻扩张等近端优化技术(proximal optimal technique，POT)使近端血管支架贴壁良好。

2.3 分叉角度的影响 影响分叉病变介入治疗效果的重要因素包括血管分叉角度[13-14]，它影响导丝进入边支血管成功率、球囊通过率，且主支支架置入后，分叉角度大小还关系到边支开口的斑块移行、嵴移位等，影响边支开口。有研究表明，血管分叉角度大是主支血管支架置入后分支血管闭塞的独立预测因素，更易引起分支血管闭塞[15]。

3 冠状动脉分叉区域的血液流变学

冠状动脉分叉部位血流模式发生明显变化，由于分流器(嵴)的存在，规律的层流变为层流与涡流并存的血流模式。使分叉部位的壁面剪切力(wall shear stress，WSS)下降，血流模式的改变及速度减慢导致斑块形成[16]。Moore等[17]研究表明，分叉病变粥样斑块多位于血流分流器(嵴)对侧壁的主支血管和分支血管开口处。当血流分流超过10%时，分支血管将对主支的血流状态产生影响。Chen等[18]研究发现，分支出现对主支支架置入后结果产生不利影响，且这种影响与边支大小存在正相关。

4 冠状动脉分叉病变的治疗现状

冠状动脉分叉病变的治疗随着药物洗脱支架的应用，再狭窄率及心脏不良事件的发生率明显下降[19]。PCI术后需防止一些危险因素对预后的影响：术后分叉病变血管开口处血流动力学发生改变；分叉病变血管开口处支架易贴壁不良；双支架金属重叠导致内皮覆盖缓慢，晚期易形成血栓；侧支血管斑块“铲雪效应”或嵴移位等原因均可导致支架内再狭窄等[20-23]。面对可能出现的问题，心血管医生不断改进术式，减少并发症发生。目前对分叉病变处理主要是单支架技术和双支架技术，单支技术主要适用于侧支较细，供应心肌面积范围较小的分支病变，即在主支内放入支架，侧支用导丝保护，或用预扩球囊扩张，双球囊对吻扩张防止斑块挤进侧支；双支架技术主要保护较粗大的分支，即在主支及侧支中均放置支架，包括：V型支架技术、Crush支架技术、T型支架技术、Y型支架技术、裤裙(Culotte)支架技术等。这些技术应用均为保护分支血管，使支架贴壁良好，减少血栓形成。近年来，分叉病变处理倾向于简单策略，主张在主支内植入支架，边支若血流好则尽量避免植入支架[24]。并应用血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)技术及血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)检查评判分支病变是否需要置入支架及介入治疗后效果评价。

5 新技术的开展

5.1 球囊支架对吻术(balloon stent kissing technique，BSKT) BSKT是一种保护边支的分叉病变介入技术。该技术是指在边支预置一个球囊，主支支架到位完全覆盖病变，先以适当压力扩张边支球囊，随即以正常压力释放主支支架，适当压力膨胀的边支球囊可充分有效阻止主支支架释放时引起边支开口结构改变和主支斑块移行至边支开口，避免边支开口明显狭窄、闭塞[25]。

5.2 改良mini-Crush(modified mini-Crush，MMC)支架术 先在主支及分支放置导引导丝并先后以预扩张球囊进行预扩张后将分支支架突入到主支血管内1 mm～2 mm，在主支内用预扩球囊扩张防止支架过多突入主支，之后释放分支支架，将主支内预扩球囊撤压并保持原位，并将分支支架球囊及导丝撤出。随即主支内原预扩张球囊高压力扩张Crush分支支架，便于主支支架通过及定位，之后送入主支支架并释放支架；最后通过主支支架网眼再次将导丝及预扩张球囊送至分支，预扩张球囊高压力扩张支架网眼后退出，沿导丝将后扩张球囊送至主支及分支进行最终球囊对吻后扩张(finalkissing balloon，FKB)。

5.3 拘禁球囊技术(jailed balloon) 国外研究发现，拘禁球囊技术较传统技术操作简单，可明显减少边支丢失，增加手术安全性。该技术是先在边支预埋伏球囊，主支支架小压力释放后，边支球囊小压力预扩张，通过扩张改变粥样斑块性状起到保护边支血管作用，之后撤出边支球囊至指引导管内，再行主支支架大压力后扩张，保证支架贴壁良好同时减少边支血管闭塞风险[26]。边支球囊的放置，可起到边支导丝的作用。拘谨球囊的扩张比导丝占据侧支开口空间大，可有效防止开口闭塞，多数侧支开口血流良好，不必再行球囊对吻治疗。Depta等[26]通过对406例行PCI病人进行平均2.7年的后续追踪研究，结果显示：使用拘禁球囊保护病人侧支的组别，较未使用此技术的组别，在靶病变血运重建率、病死率、心肌梗死率、边支的丢失率等方面显著降低。

5.4 单环(Culotte)支架术 也称Y支架技术，此法的技术要点是体外导丝穿越技术，分别在主支和边支置入导丝并根据需要进行预扩张，采用主支导丝硬末端在体外穿过边支支架的最末端网孔，之后推送支架至边支血管，直至支架被主支导丝锚定，膨胀并释放边支支架。在主支内放入一非顺应球囊与边支支架球囊进行第一次对吻扩张，之后撤出球囊及边支导丝，送入主支支架至病变位置，释放主支支架，之后再将边支导丝沿主支支架网眼送入，沿主支边支导丝送入合适后扩球囊进行第二次对吻。单环Culotte支架术安全易行，或许优于传统的Culotte支架术[27]，有待进一步研究论证。

5.5 切割球囊联合单支架置入治疗冠状动脉分叉病变技术 分叉病变介入治疗的核心目的是保障主支血管和分支血管均通畅，且降低分支血管再狭窄的发生率。切割球囊技术是凭借球囊表面纵向均匀排列的3排～4排金属刀柄对斑块进行切割治疗，与传统球囊比较可减少扩张时对血管内膜、中膜的损伤程度，减少斑块位移现象，为分支血管提供更好保护。方法：支架置入前主支血管及分支血管均进行球囊预扩张，选用切割球囊，球囊直径与参考血管直径比例为1.0∶1.0～1.1∶1.0。若主支血管支架释放不满意应选择适当的非顺应性球囊进行后扩张，以保障支架贴壁良好[28]。

每个分叉病变具有不同的解剖特点(如斑块分布、斑块负荷、血管夹角与血管直径等)，且在PCI治疗中会出现多种不同的动态变化(夹层、闭塞及嵴重构等)，因此临床上通用的双支架术，究竟哪种技术效果最佳，目前尚无定论。

6 结 语

冠状动脉分叉病变作为冠心病介入治疗的难题之一，目前仍缺乏统一的治疗标准。多项临床研究表明，单支架策略与双支架策略比较，PCI术后死亡及主要心脏不良事件发生率差异无统计学意义，且接受单支架策略治疗的病人在围术期和随访期内心肌梗死的发生风险较低[29-30]。临床工作中，较粗大、供血面积较大的分支血管，对病人预后有重要的意义。若丢失，可能引起病人严重临床症状甚至发生心脏恶性事件。因此对于分叉病变，选择何种技术策略解决可最大优化病人心功能，同时降低血管再狭窄率是介入医生需要解决的问题。

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