北京市住院医师规范化培训与专业学位硕士研究生培养并轨后结业考核结果分析

常连芳，王杰，陈丽芬

（1.北京市卫生计生委人才交流服务中心规培科，北京 100034；2.首都医科大学宣武医院教育处，北京 100053）

我国正在持续推进硕士研究生教育从以培养学术型人才为主向以培养应用型人才为主的转变，逐步实现研究生教育结构的历史性转型和战略性调整。临床医学专业学位硕士研究生培养目标定位为：培养人文素质全面、专业理论坚实、专门知识系统、专科技能娴熟，具有突出的临床分析和思维能力以及较强的临床科学研究能力的临床医师[1]。根据医师任职资格的实际需要和发展趋势，住院医师规范化培训（住培）无疑是培养临床专业硕士研究生的最佳形式[2]。2010年，国家卫生计生委在上海市率先启动“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验”（即“5+3”模式）。2013年，国家卫生计生委、教育部等7部委在上海召开工作会议，发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。2014年6月，国家卫生计生委等6部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》。2014年11月27日，中华人民共和国教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局在北京召开“医教协同深化临床医学人才培养改革工作推进会”，明确了我国医师培养的方向是构建以“5+3”（5年临床医学本科教育加3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3年住院医师规范化培训）为主体的临床医学人才培养体系[3]。欧美等发达国家的经验证明：建立标准化、规范化和同质化的住院医师培训体系对于临床医学发展至关重要[4]。规范化培训的核心是“过程重在规范，结果重在同质”[5]。严格的阶段考核制度是完善住培过程、检验培训质量的必要环节，它不仅是检验培训质量的标尺，而且对住院医师及其所在科室落实培训细则，认真完成规范化培训起到了积极的导向作用。

2012年北京市率先启动专业学位研究生与住院医师并轨模式，经过3年的培养，2015年首次参加住培结业考核，至今已完成3年考核。本研究整理了北京市2015～2017年前3届并轨后专业学位研究生和住院医师的结业考核结果，以期通过“出口”分析进一步对并轨的培养模式进行探索，为卫生行政部门政策制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究对象为参加北京市2015～2017年住培结业考核的9 932名考生及其考核结果。其中2015年参加考核者共2 974人（住院医师2 296人，专业学位研究生678人）；2016年考核者3 386人（住院医师2 501人，专业学位研究生885人）；2017年考核者3 572人（住院医师2 338人，专业学位研究生1 234人）。

1.2 研究方法 结业考核内容为《北京地区住院医师规范化培训细则》所要求熟悉和掌握的各轮转科室常见病、多发病的常规诊疗和技能操作。其中，理论考核采用人机对话的计算机考试模式，技能考核采用客观结构化临床考试模式，通过理论考核者方可参加技能考核。

1.3 统计学方法 对北京市各专业住院医师2015～2017年3年的结业考核结果进行整理，数据统计分析采用SPSS 22.0进行处理，计数资料采用率表示，采用统计描述、χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

目前北京市住培共涉及23个专业，本研究中将检验医师和检验技师合并分析，住培结业考核（含理论考核、技能考核）情况进行了统计分析，结果如下。2015～2017年北京市住院医师结业考核理论、技能和总体通过率，见表1。技能考核总人数较总考核人数少是因为2015年的政策是理论考核通过者才能参加技能考核，两者均通过为考核合格。2016年及以后改为所有人均同时参加理论和技能考核，两者均通过为考核合格。

就全体考生而言，专业学位研究生理论考核（χ2=122.778，P=0.000）、技能考核（χ2=118.336，P=0.000）和总体考核（χ2=10.070，P=0.002）结果均明显优于住院医师，差异有统计学意义，见表1。

从总体考核结果来看，除了住院药师、放射肿瘤和儿外科3个专业外，其他专业的研究生通过率均高于住院医师，部分专业两者考核结果未见统计学差异。住院药师专业研究生通过率低于住院医师，考虑与研究生试点“5+2”培训有关，即住院药师研究生是本科第5年开始算住培，研究生培训2年就可以参加结业考核。该专业形式的并轨尚处于试点阶段，是否合适需要再讨论。部分专业考核结果无统计学差异，这与该专业总样本量或住院医师、研究生之一样本量较小有关，如公共卫生、放射肿瘤和检验医学科等。

对住院医师总体考核结果进一步分析显示：在研究生所在培训基地的住院医师考核结果通过率（88.03%）明显高于其他基地的住院医师（68.60%），差异有统计学意义（χ2=220.719，P=0.000）。

3 讨 论

北京市住培与专业学位硕士研究生培养并轨后，研究生在培训基地按照住院医师培训标准完成轮转，能够达到住培的要求，并且研究生结业考核结果优于住院医师。现将研究生考核结果优于住院医师的原因和相关策略分析如下。

3.1 专业学位研究生考核结果优于住院医师原因分析

3.1.1 专业学位研究生和住院医师“入口”标准存在差异 专业学位研究生必须参加全国硕士研究生招生考试，达到规定要求才能被录取。2015年开始，只有符合医师资格考试报考条件规定专业的应届或往届本科毕业生才能报名专业学位研究生，进一步提高了生源质量。

表1 2015～2017年北京市住院医师（含研究生）结业考核结果（%）Table 1 The graduation examination results of the residents (including post-graduates) from 2015 to 2017 in Beijing（%）

住院医师招录包括：全日制医学专业本科及以上学历的毕业生和已从事临床医疗工作并取得《医师资格证书》需要接受培训的人员。各培训基地自主对培训申请人进行招收考核，择优录取。其中委托培训人员如果没有被基地录取，卫生行政部门对其进行调剂，保证都能进入培训。

目前住院医师无全国统一的准入标准，本科学历住院医师未参加或未通过研究生招生考试，这样直接造成培训对象基本素质参差不齐，导致结业考核结果存在差异。

3.1.2 在培训资源方面专业学位研究生优于住院医师 专业学位研究生和住院医师均在卫生行政部门认定的住培基地进行培训。目前北京有29个国家基地和23个协同医院，基地动态评估发现各培训基地在基本条件、培训管理、师资队伍、培训实施、培训质量等方面仍存在差异[6]。专业学位研究生所在培训基地均是硕士研究生培养点，这些临床教学医院的诊疗规模、教学条件、师资带教能力和师资管理均优于其他基地。我们的研究结果提示：研究生所在培训基地的住院医师考核结果优于其他基地的住院医师。所以在培训资源方面，专业学位研究生优于住院医师。

3.1.3 住培合格证书与学位授予挂钩 目前院校要求专业学位研究生完成住培并取得《住院医师规范化培训合格证书》后才能授予临床医学硕士专业学位，未获得者，可对其进行毕业考核和论文答辩，准予毕业。毕业后3年内取得住培合格证者再申请硕士专业学位。住培合格证书与学位授予挂钩，直接影响研究生就业，促使研究生规范培训，认真对待结业考核，而住院医师无相关方面的压力，一定程度影响两者考核成绩。

3.2 策略分析

3.2.1 争取专业学位研究生和住院医师“入口”标准一致 专业学位研究生与住培并轨后，培训过程和培训“出口”已经取得一致，只有争取做到“入口”标准一致，才能实现两者完全并轨。目前住院医师准入标准低于专业学位研究生录取标准，如果住院医师招录设立标准统一的国家考核，通过考核者获得住培资格，这样可以提升住院医师生源质量，保证培训效果。但是统一的国家考核会造成一部分“单位人”迟迟无法参加住培的情况，对就业医院和个人都有很大的影响。尝试上海“行业人”人事管理模式[7]，使住院医师从“单位人”转向“社会人”，统一住院医师招录标准，择优录取，住培结业后再就业，提高住培质量。

3.2.2 加强基地和师资建设，提高培训质量 目前国家基地数量尚不能满足住院医师培训需求，仍有相当一部分住院医师需要在“协同医院”进行培训，各基地间仍存在差异。各基地可以从组织管理、制度建设、教学条件、师资建设、培训管理和实施等方面着手进一步加强基地建设。其中师资建设是实现培训过程规范化，结果同质化的关键所在。各基地可探索建立住院医师指导医师制度，完善师资绩效考核方法[8]，调动带教老师的积极性，打造一支强有力的师资队伍。国家基地发挥引领示范作用，派优秀师资去协同医院进行教学指导，协同医院派师资到国家基地观摩学习，国家基地与协同医院互助发展，缩小培训基地间差异，提高培训质量。

3.2.3 加强培训过程管理，保证培训过程规范 住培的核心是“过程重在规范，结果重在同质”[5]。研究生和住院医师在培训基地按照培训标准完成规定科室、规定时间的轮转，是其住培结业的重要前提。虽然研究生结业考核结果优于住院医师，但是我们在结业考核资格审核时发现研究生和住院医师的培训过程仍都存在一些问题。对于研究生而言，个别未能严格按培训标准完成轮转，或是脱产做课题，或在自己专业轮转时间超过标准要求；个别导师所在医院不是基地的研究生，或是没有外送到基地培训，或是外送时处于“无人管理”状态。有研究显示：完全按照轮转计划轮转的研究生不足80%[9]。目前研究生由院校和培训基地双重管理，两部门应协同对研究生进行严格的过程管理，保证其按培训标准轮转，定期检查轮转情况，并严格进行过程考核，这样才能保证培训过程规范。同时建议取消非基地导师招收专业学位研究生资格，消除这部分研究生无人管理的状态。

总之，医教协同的临床医学人才培养模式以医学理论和医学技能的“智商”培养打底，经历医德、医情、医用的“情商”的历练。医教协同的临床医学人才培养模式以其“施教”和“从医”相结合的特征，以培养医学生临床实践能力为目标，有利于在学以致用、用以促学的基础上培养快速胜任临床医疗需求的医学人才[10]。住培和专业学位硕士研究生教育并轨是一种全新的医学人才培养模式，推动、改革和规范新模式是卫生和医学教育工作者共同的责任。

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