人工全膝关节置换术治疗成人晚期膝关节大骨节病的效果

聂治军 袁启令 凌鸣 常彦海 郭雄

[摘要] 目的 观察全膝关节置换术（TKA）治疗成人晚期膝关节大骨节病（KBD）的临床效果。 方法 选取2014年5月～2016年12月陕西省人民医院收治的晚期膝关节KBD患者24例（29膝），均初次采用TKA治疗。根据患者实际情况选择合适假体及手术入路。观察患者手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国膝关节协会评分（KSS）、膝关节活动度（ROM）、股胫角（FTA）变化及术后并发症发生情况，术后随访1～15个月。 结果 术后各时段VAS评分、FTA均较术前显著降低，KSS及ROM均较术前显著升高，差异有统计学意义（P < 0.05），1例出现肌间静脉血栓，经抗凝治疗痊愈；术后均无肺栓塞和深静脉血栓等严重并发症出现，未出现假体周围透明带、假体下沉或松动。结论 TKA治疗晚期膝关节KBD效果满意，显著减轻膝关节疼痛，获得满意的膝关节活动范围及功能。

[关键词] 全膝关节置换术；大骨节病；膝关节；软组织平衡；临床效果

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0066-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy after total knee arthroplasty （TKA） for the end-stage Kashin-Beck disease （KBD） in adults. Methods From May 2014 to December 2016， in Shaanxi Provincial People's Hospital， 24 patients （29 knees） with the end-stage KBD and treated with total knee arthrophasty （TKA） at first time were selected. Appropriate prosthesis and surgical approach were selected according to patients′ condition. The changes of Visual analogue scale （VAS） score， Knee society score （KSS）， knee range of motion （ROM）， femorotibial angle （FTA） and postoperative complications were observed before and after TKA， the patients were followed up for 1-15 months. Results In each period after surgery， the VAS score and FTA decreased significantly compared with that before surgery， KSS and ROM increased significantly compared with those before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）. One case occured muscular venous thrombosis， and was cured by anticoagulation therapy. No serious complications were noted， such as pulmonary embolism， deep vein thrombosis， periprosthetic osteolysis， prosthetic sinking or loosening. Conclusion TKA is an effective treatment for end-stage KBD of the knee joint. It can significantly reduce pain of knee joint， and obtain satisfactory activity range and function of the knee joint.

[Key words] Total knee arthroplasty； Kashin-Beck disease； Knee joint； Soft tissue balance； Clinical efficacy

大骨節病（Kashin-Beck disease，KBD）是一种地方性、多发性和变形性骨关节病[1]，陕西省是全国KBD重病区省份之一，以发育期儿童关节软骨和骺软骨变性坏死为基本病理改变[2-3]，进而累及成人手、腕、髋、膝、踝等多个关节，以膝关节多见[4-6]。成人晚期膝关节KBD患者出现疼痛、功能受限等症状，严重者影响日常生活，符合人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的适应证，TKA可以有效改善膝关节功能，提高患者的生活质量[7-8]。本文对陕西省人民医院（以下简称“我院”）收治的膝关节KBD患者实施TKA进行回顾性研究，观察其临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年12月我院收治的晚期膝关节KBD患者24例（29膝），均初次采用TKA治疗。其中男5例（5膝），女19例（24膝）；年龄50～72岁，平均（64.5±4.9）岁；病程10～35年，平均（17.5±4.1）年。术前行膝关节美国膝关节协会评分（KSS）[9]，术前合并高血压病10例、糖尿病3例、冠心病5例，15例同时累及髋、踝、腕关节。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中华人民共和国《大骨节病诊断标准》（GB 16003-1995）[10]；②初次采用TKA；③随访时间大于1年。

排除标准：①合并其他疾病影响膝关节评估，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、创伤后关节炎、强直性脊柱炎；②失访病例。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前均完善常规检查，合并内科疾病者积极治疗，以降低术后并发症风险。完善影像学检查，包括膝关节负重位正侧位X线片、下肢全长片，必要时行CT扫描及三维结构重建。做好术前评估，包括膝关节活动度、髌骨活动度、下肢神经血管功能、股四头肌肌力检查等。

1.3.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻。在无禁忌证的情况下，切皮开始前静滴氨甲环酸注射液0.5 g，上止血带减少术中出血[11-12]，常规取膝前正中切口，髌旁内侧入路，清除周围骨赘，显露胫骨内侧缘，向外翻转髌骨并依次行髌上囊、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带切除。根据畸形依次松解挛缩韧带及软组织：对于内翻内旋畸形者松解半膜肌附着点，显露胫骨后内侧，切除股骨远端和胫骨平台内侧骨赘，松解胫骨后内侧的侧副韧带；对于外翻外旋畸形者松解髂胫束、外侧副韧带、腘肌腱及后外侧关节囊；对于严重屈曲挛缩畸形者则先行一期股骨、胫骨截骨后进行软组织松解，股骨远端初次截骨一般10～11 mm，胫骨近端初次截骨一般6～8 mm，二次增加截骨，每次增加1～2 mm，截骨宁少勿多，尽量保留骨量。去除髌骨周围骨赘，高频电刀去神经化处理，安装假体前确认下肢力线、关节活动度、内外翻平衡及髌骨运动轨迹，安装假体后膝关节伸直位等待骨水泥固化，屈膝80°～90°。屈曲位缝合伤口，留置引流管，关闭关节囊之后向关节腔内注射含0.5 g氨甲环酸的生理盐水50 mL，加压包扎。

1.3.3 术后处理 术后应用抗生素1～3 d，按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[13]给予利伐沙班片、低分子肝素注射液常规抗凝7～10 d，采用连续股神经阻滞、非甾体类抗炎药等多模式镇痛，术后48 h内拔除引流管后开始功能锻炼，术后2～3 d 采用CPM机功能锻炼，同时在医生的指导下进行踝泵、直腿抬高、膝关节屈伸功能锻炼等。

1.3.4 观察指标 分别于术后1、3、6、12个月进行门诊随访，观察患者术前和术后1、3、6、12个月时疼痛视觉模拟评分（VAS）[14]、KSS[10]、膝关节活动度（ROM）、股胫角（FTA）变化及术后并发症发生情况。KSS由关节性评分及功能性评分两大部分组成，其中关节性评分包括疼痛（50分）、活动度（25分）及稳定性（25分），总分100分；功能性评分包括行走能力（50分）及上下楼能力（50分），总分100分。观察手术前后膝关节正侧位及双下肢全长片结果。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，组间比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间1～15个月。术后影像学评估所有假体位置良好，力线获得改善。1例出现肌间静脉血栓，经抗凝治疗痊愈，术后均无肺栓塞和深静脉血栓等并发症出现，未出现假体周围透明带、假体下沉或松动。

2.1 术前与术后VAS评分比较

患者术前VAS评分为（7.6±1.2）分，术后1、3、6、12个月VAS评分分别为（3.6±1.9）、（2.1±0.6）、（1.5±0.8）、（1.3±0.7）分，患者手术前后VAS评分比较差异有统计学意义（F = 121.52，P < 0.05），且术后各时间点VAS评分均显著低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 术前与术后KSS比较

术后各时间点KSS均显著高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 术前与术后膝关节ROM、FTA比较

术后各时间点膝关节ROM均较术前显著升高，FTA均较术前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 典型病例手术前后X线片影像结果

患者，女，55岁，双侧膝关节大骨节病，行双侧TKA，手术前后X线片影像结果见图1。

3 讨论

中国KBD病区呈带状分布于从东北到川藏高原的狭长地带上，其中陕西省是全国KBD重病区省份之一，2001年我院骨科采用膝关节镜下清理修復、钻孔减压术治疗早期膝关节KBD，修复关节软骨，切除炎性滑膜，可减轻疼痛，改善关节功能，但对于成人晚期膝关节KBD，软骨面大面积缺损，往往出现周围软组织挛缩，下肢肌肉萎缩，关节骨性强直、不稳，骨质疏松等病理变化，引起内外翻、屈曲畸形，导致丧失劳动能力，各种保守治疗无效，适用于膝关节置换术。

3.1 假体的选择及手术入路

成人晚期膝关节KBD的关节囊挛缩，韧带挛缩，大量骨赘增生且常伴随骨缺损，导致关节内外成角、屈曲挛缩、旋转畸形，且各患者解剖特点存在差异，TKA术中操作难度较高，应在常规手术基础上增加关节暴露程度，切除前、后交叉韧带以利于关节伸直，固定平台后稳定型假体术中切除后交叉韧带，通过松解后方关节囊纠正屈曲挛缩畸形，减少股骨髁的截骨量，可有效改善关节功能，在等量截骨及对软组织平衡等方面也较旋转平台假体要求低。笔者采用不保留后交叉韧带的固定平台后稳定型膝关节假体，但由于晚期膝关节KBD常表现膝关节明显增粗、肥大、畸形或并半脱位，骨性关节面硬化，关节间隙明显狭窄甚至消失，膝关节周围软组织和肌肉萎缩，其中股骨内外髁横径和股骨髁前后径，与骨关节炎膝关节的测量数据比较差异有统计学意义[15]，常表现为股骨髁严重变短、变宽，畸形发育的外髁低平，内外髁横径明显大于股骨髁前后径，术中选用假体型号以中小号居多，甚至部分患者需根据术前影像学参数定制合适型号假体。

膝前髌旁内侧、外侧入路均是传统TKA手术的2种入路方式，其中内侧入路为经典方式，因胫骨结节相对偏外的解剖特点，髌骨外翻更为简单，从而得到更好的手术暴露。外侧入路利于松解外侧组织，但可能造成髌骨血管损伤，且手术操作复杂，术后不愈合风险较高，若伴有髌骨脱位或者半脱位的患者，外侧入路则无法充分显露膝关节。对于晚期膝关节KBD患者，我院采用髌旁内侧入路，术中充分松解髌韧带止点、髌旁支持带及股四头肌肌腱，有助于显露膝关节腔，且不容易损伤伸膝装置，可以减少并发症、促进膝关节功能恢复[16]。传统TKA中，膝关节必须屈曲超过90°，使胫骨向前脱位，髌骨外翻才能进行人工膝关节置换，对于晚期膝关节KBD患者，由于股骨髁，胫骨内外侧平台边缘大量骨赘增生，关节囊、韧带等软组织挛缩，使得关节腔不易充分暴露，暴露不充分就很难达到屈伸间隙平衡和假体的最佳放置位置，手术操作不当容易产生胫骨结节撕脱骨折、髌腱撕脱以及血管神经损伤等并发症[17]。

3.2 截骨及软组织平衡的重建

晚期膝关节KBD的TKA术中畸形矫正主要通过正确截骨和软组织平衡技术实现。软组织平衡是膝关节置换中的重要环节，其结果直接影响到术后膝关节功能。晚期膝关节KBD多合并膝关节屈曲挛缩、内外翻、旋转畸形，其髂胫束、侧副韧带等结构存在不同程度的紧张，松解前应仔细评估内外侧结构松紧情况，明确松解顺序，哪里紧张，先松哪里，先松解主要结构，后松解次要结构，避免出现截骨后发现松解矫枉过正，导致膝关节不稳[18]。此外我院采取采用多次少量截骨，阶梯松解，在截骨前、截骨时、截骨后置入假体前逐步进行松解，在松解过程中应关注下肢力线和关节稳定性变化[19-21]，最终达到关节间隙平衡，假体放置位置准确，避免松解损伤或过多截骨。术后未发生胫骨结节撕脱、伸膝装置断裂等严重并发症。

对于僵直屈曲畸形KBD患者在软组织有效松解和股骨髁及胫骨平台骨赘清理的基础上可先行初步标准量截骨，后行软组织松解。如果屈伸间隙不对称，说明内或外侧软组织未彻底松解，需扩大松解范围，尤其应重视后方软组织的松解[22]，直至内外两侧软组织平衡。屈曲间隙紧张时松解膝关节内前方，伸直间隙紧张时松解膝关节内后方，严重挛缩时可在关节线水平处用粗针头多点穿刺，多梯度松解，延长软组织长度，改善软组织平衡，安全性高。再次评估屈伸间隙，若伸直间隙狭窄，应多截除股骨远端的骨质；屈曲间隙狭窄，则多截除股骨后髁的骨质。若伸屈困難，应多截除胫骨平台骨质，二次截骨每次增加1～2 mm为宜。不应过分追求膝关节过伸，一般术中20°以内残留屈曲畸形，可以通过术后CPM、牵引等方法纠正。本研究中患者通过软组织反复多次松解和二次截骨，达到了软组织平衡和屈伸间隙对称，顺利完成TKA手术。

3.3 康复锻炼

晚期膝关节KBD患者膝关节周围肌肉萎缩、韧带挛缩粘连明显，伸膝装置纤维化、肌力减弱、膝关节活动量减少，即使术中通过增量截骨和彻底的软组织松解获得理想的屈伸活动度，部分患者术后早期仍难以达到充分屈伸活动，出现术后主动活动小于被动活动情况。术中松解范围过大易对膝关节周围软组织造成损伤，术后可能出现关节粘连或僵硬。因此TKA术后科学合理的康复训练是获得理想效果的保障，术后早期的功能锻炼有助于减轻疼痛，消除水肿，提高关节稳定性。术后持续的被动功能训练对关节活动度有帮助，开始时间越早效果越明显，还能降低瘢痕对关节活动范围的限制，本研究中患者均于术后2～3 d开始采用CPM机功能锻炼，锻炼角度由小到大逐渐增加，同时在医生的指导下进行踝泵、直腿抬高、膝关节屈伸锻炼等主动功能锻炼，加强股四头肌静力收缩练习，直腿抬高能促进下肢血液回流加速，增强肌肉力量，均有助于膝关节屈伸锻炼。对于膝关节疼痛管理，我院采用多模式镇痛，术前常规应用镇痛药，降低疼痛阈值，术中采用“鸡尾酒配方”（利多卡因0.1 g+罗帕卡因75 mg+吗啡5 mg，加入生理盐水配制为40 mL混合液）多点封闭于关节囊、韧带、肌腱止点及皮下组织，术后应用足量镇痛药，减轻患者对疼痛的恐惧，提高患者主动功能锻炼的主观能动性[23]。经过上述处理后，本研究中患者术后均能顺利逐渐增加膝关节主被动活动和直腿抬高练习，1周内使膝关节活动度增加到90°，能满足日常生活所需，取得了良好的临床效果。

综上所述，晚期膝关节KBD畸形较严重，TKA手术难度相对较大，术前充分的手术计划，术中合适的手术入路，正确的软组织松解，截骨以及假体选择，术后规范化护理及科学合理康复，可以获得满意的膝关节活动范围及功能，取得良好的临床疗效，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-05-14 本文编辑：苏 畅）