体质学说在冠心病中的应用

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体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[1]，是疾病发生、发展的内在因素，决定了疾病的易患性，在疾病的发病中不容忽视。不同体质的个体，对疾病的易感性亦不同，许多疾病的发生均与体质有密切的关系。体质既相对稳定，又可变可调，故防治疾病可从调体质入手，以改善病人的病理状态，预防疾病发生、延缓疾病进程等，这也是中医学“治未病”和“治病求本”学术思想的深刻体现[2]。

1 中医学中“体质”概念的历史沿革

“体质”一词在我国最早见于《晋书》：“保体质丰伟，尝自称体重 800 斤”，这里的“体质”，实际上是指体重。体质学说源于《素问·厥论篇第四十五》中“此人者质壮”，《素问·逆调论篇第三十四》中“是人者，素肾气胜”等，“质”与“素”即是指人的体质而言，只是未明确提出体质的概念。体质学说丰富和发展于《伤寒杂病论》，张仲景在《伤寒杂病论》中从临床病理认识出发，通过脉症、治法、方药提出了传统临床体质分类法，将人划分为强人、羸人、盛人、瘦人、虚弱家、亡血家、汗家、酒家、淋家、湿家等类型，反映了对临床病理性体质的认识[3]，在用药时指出“强人服一钱匕，羸人服半钱匕”，即强调了体质与药量的关系。朱丹溪《格致余论》提出“肥人湿多，瘦人火多”，将体型与发病特点相联系。《景岳全书·传忠录》在“藏象别论”中[4]，明确阐述了五脏功能强弱与体质的关系，指出“若其同中之不同者，则脏气各有强弱，享赋各有阴阳”。叶天士则首次明确提出“体质”一词，在《临证指南医案》中有“阴虚体质”“木火体质”“阳虚体质”等提法。1995年，《中医体质学》专著出版，中医体质学理论体系和研究方法得到初步确立。

2 胸痹发病的体质因素

冠心病属于中医学的“胸痹”范畴，胸痹是指因正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种疾病。《灵枢·五邪篇》最早记载了胸痹的临床表现：“邪在心，则病心痛”。而历代医家很早就开始认识到体质因素在胸痹发展过程中的意义。汉代·张仲景在《金匮要略》中指出，胸痹的病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，为阴寒邪气所乘，强调了“阳微”的体质特点。隋代巢远方的《诸病源候论·心痹候》：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之”。提出情志因素也可导致本病的发生，与现代医学提出的双心理论不谋而合。胸痹目前被大家公认的病理变化为本虚标实，虚实夹杂，早在宋代官修方书《太平圣惠方》中就记载了“夫心背彻痛者，由人脏腑虚寒弱，肾气不足，积冷之气，上攻于心，心气既虚，为邪所乘，则心与背俱痛而伛偻，如物从后所触，其心痛不可忍，故曰心背彻痛也”。指出了由于阳气不足，以虚寒为主要表现的阳虚体质在胸痹病发病中的作用。同时，在本虚的基础上，本虚标实合而发为胸痹的病因病机。稍后的《圣济总录·心痛门》中提出：“脾虚受病，气上乘心，故其痛特甚”，认为脾胃与心密切相关，脾气亏虚，脾胃失调，水谷精微无以运化，心失所养，则心气亏虚，而发为胸痹。明·虞抟在《医学正传》中描述了气郁质的特征：“或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足”，指出或因生气或受惊吓，伤及肝胆，而气血化源不足；或因思虑过度，“则心君亦为之不宁，故神明不安而惊悸怔忡作矣”。也有医家认为体质虚弱可导致胸痹的发生，《玉机微义·心痛》曰：“然亦有病人久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”。《医林改错》记载：“元气既虚，不能达于血管，必停留而瘀”。元气亏虚，不能到达五脏四肢，推动无力，则血脉痹阻而成胸痹。清·龚在信《古今医鉴》中开始认识到痰浊、瘀血等病理产物同样可导致胸痹的发生，“夫胃脘、心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，内有郁热，素有顽痰、死血，或因恼怒气滞，虫动作痛，种种不同，若不分而治之，何能愈乎？”同时也提出根据不同体质采取不同的治疗方法。清代许多医家在探寻胸痹病因病机的过程中更进一步认识到情志不但是影响体质形成的因素，同时也是组成体质概念的重要部分。“心者，君主之官，神明出焉”，心神主宰和协调人体的生理活动。管玉衡在《脉诊三十二辨》中提出“养心莫善于寡欲荣神，役虑则神疲而心受伤”，调养心神应清心寡欲、精神平和。《医学衷中参西录》指出：“肝气能上达，故能助心气之宣通，肝气能下达，故能助心气之疏泄”。可见，肝气的调达有助于心气的运行。肝气不舒则气机不畅，气滞则津液内停，聚而为痰，痹阻血脉，不通则痛，发为胸痹。

3 现代体质学说与冠心病发病的研究

现代体质学说研究中最具有代表性的是王琦教授总结的平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质 9 种基本体质类型。许多医者在此基础上研究了胸痹的好发体质特点，陈萍[5]对80例冠心病病人进行了体质调查，发现气虚质、血瘀质、阳虚质、痰湿质病人较多，并且相兼体质多见，同时年龄与阳虚质有关，年龄的增长与阳虚质的发生率呈正相关；冠心病、高脂血症病人则多见气虚质、血瘀质、平和质；冠心病体质类型分布与冠脉狭窄程度无关，与病变支数有关，三支病变及双支病变多以气虚质、血瘀质为主，单支病变以气虚质为主。单艳梅等[6]则认为冠心病病人主要集中分布在痰湿质、气虚质、阳虚质、血瘀质、湿热质这5种体质类型，不同中医体质病人的性别分布差异无统计学意义(P=0.578)；年龄差异有统计学意义(P=0.002)，气郁质、阳虚质年龄较大；BMI差异有统计学意义(P<0.001)，痰湿质BMI较高。丁幸辉[4]分析冠脉造影结果与体质分布的相关性，发现在冠脉造影异常组中气虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质者显著高于正常组，而平和质、阳虚质、阴虚质、气郁质两组比较差异无统计学意义，同时发现气虚质、痰湿质、血瘀质、湿热质病人的冠脉病变程度明显较平和质、特禀质、阴虚质、阳虚质、气郁质严重，提示冠心病病人冠脉造影结果与中医体质分型存在着一定的相关性。李创鹏等[7]选择冠脉造影的病人300例进行观察，将病人分为观察组 (冠脉狭窄≥50%)150例，对照组(冠脉狭窄<50%)150 例，观察组病人气虚质、血瘀质、痰湿质分布与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，对照组体质分类则相对分散，按占比分布依次为：平和质(26.0%)、痰湿质(20.0%)、血瘀质(16.7%)、阳虚质(8.7%)、阴虚质(6.7%)、气虚质 (6.0%)、气郁质(4.0%)、湿热质(4.0%)、特禀质(4.0%)，观察组中血瘀质、对照组中平和质的比例均较高(P<0.01)，得出“冠心病与非冠心病病人体质差异显著”的结论。祁若珂[8]调查了冠心病病人的体质分布，得出“瘀血质>气虚质>痰湿质>阳虚质>湿热质>阴虚质>气郁质>平和质>特禀质”的结论，同时对亚健康人群的体质分布进行研究，显示为气虚质>痰湿质>阳虚质>气郁质>湿热质>瘀血质>平和质>阴虚质>特禀质，提出冠心病危险因素的防治也应根据不同体质特点进行。

4 体质学说对冠心病防治的指导意义

《素问·四气调神大论》曰 ：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。体质具有相对稳定性、个体差异性及群体趋同性，它决定着疾病的易感性和倾向性，是疾病发生、发展和转归的内在因素，可以通过辨别体质来获得个体对于某种疾病的易感性，从而进行早期预防。除了“未病先防”，还可从调节体质入手，“既病防变”，延缓疾病进程，从根本上防止复发，是中医学“治未病”和“治病求本”学术思想的体现。在冠心病的治疗过程中，各医家注意到了体质学说发挥的巨大作用，大多数人观察到冠心病病人集中表现出气虚质、血瘀质、痰湿质的体质特点，在冠心病的治疗以及预防过程中，根据病人不同的体质，以“因人制宜”为原则，以“治病求本”为目的，采取补气、活血、化痰祛湿等治疗方法，辨证论治与体质辨识相结合，明辨标本正邪缓急，细察气血阴阳变化，扶正与祛邪兼顾，有利疾病的预防，延长疾病的稳定期，减少病情复发。中医的体质学说为中医药防治冠心病策略提供了理论支持。

5 目前研究存在的不足及未来的工作方向

中医体质学说在冠心病防治中的研究尚处于发展阶段，存在诸多不足：第一，缺乏体质辨识的标准模型，各个医家体质分类方法不尽相同，观察研究结果不具有可比性；第二，多数冠心病相关体质研究仅仅停留在文献整理或简单的临床观察阶段，缺乏高质量的研究成果；第三，研究表观现象较多，微观领域探索研究尚少。未来应在科学的研究方法基础上，以中医理论为指导，有计划、有步骤地进行冠心病及易患人群大样本的体质调研，探索体质分布、地域差异及相关内在性联系，通过实验与临床研究，探寻冠心病基因表达与中医体质的关系，为体质学说提供标准化、规范化的参考依据，不仅在冠心病的治疗过程中发挥指导作用，更可通过体质调节做到“未病先防”，充分发挥中医学“治未病”的主导作用。

[1] 王琦.中医体质学[M].北京：人民卫生出版社，2009：57.

[2] 王琦.中医体质学说的研究现状与展望[J].山东中医药大学学报，1994，18(2)：74-82.

[3] 陈辉，陶汉华.体质学说与仲景桂枝汤证[J].中医药学刊，2005，23(4)：675-676.

[4] 丁幸辉.冠心病中医体质特点的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2011.

[5] 陈萍.80例冠心病病人的中医体质调查[D].广州：广州中医药大学，2012.

[6] 单艳梅，周华，戎靖枫，等.冠心病病人中医体质类型特点研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(6)：561-564.

[7] 李创鹏，刘培中，潘红翼，等.冠心病中医体质特点临床研究[J].新中医，2013(11)：23-25.

[8] 祁若珂.冠心病中医证候和体质流行病学比较研究[D].太原：山西中医学院，2014.