老年冠心病治疗新进展

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冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，简称为冠心病。年龄超过60岁人群发生的冠心病，即为老年冠心病(senile coronary heart disease)。援引国家统计局权威数据，截至2014年底，我国60周岁及以上的老年人口数高达2.12亿，占总人口数的15.5%。另新发布的《中国心血管病报告2015》中报道2014年中国医院心脑血管病病人出院总人次数为1 793.86万人次，占同期出院总人数的12.75%，其中心血管病占6.63%[1]。由于老年人具有对疼痛的敏感性降低、痛觉神经传导延迟等特点，其心绞痛发作的症状常不典型，即使发生了心肌梗死也常为无痛性，仅仅表现为胸闷、心悸、喘憋等非特异性症状，极易被忽视或误诊。同时老年冠心病病人冠状动脉常为多支血管病变，而且具有病变程度严重、复杂、病变弥漫及合并严重钙化等特点[2]，又常常并发高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病等多种疾病，使病情变得十分复杂，给临床诊疗工作带来巨大挑战。而基于老年人群的特殊性(预期寿命较短)，临床治疗目标应着眼解决：减轻症状；防止冠状动脉粥样硬化的进展和降低心肌梗死(myocardial infarction，MI)及心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)事件的风险；控制诱发或加重缺血的危险因素[3]。相应地，治疗策略包括单用最佳药物治疗，或者在药物治疗基础上联合经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)[4]。

1 药物治疗

老年冠心病的最佳药物治疗的着重点在于抗缺血治疗，以减少心绞痛发作次数和增加持续运动时间，改善生存质量，除了传统的抗心绞痛药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂[5-6]，近年来出现一些新药物也备受关注。

1.1 尼可地尔 尼可地尔是一种硝酸酯类衍生物，由烟酰胺和有机硝酸酯的部分结构连接而成，可以通过开放三磷酸腺苷(ATP)敏感K+通道，引起血管平滑肌松弛和冠状动脉血量增加。除此之外，它呈现出额外的作用，包括了降低心脏前负荷、后负荷和促进内皮一氧化氮(NO)合酶的表达[7]。SNAPE试验[8]，在老年冠心病人群中比较尼可地尔和单硝酸异山梨酯疗效，发现尼可地尔可安全有效缓解心绞痛症状。在尼可地尔对心绞痛影响(Impact of Nicorandil in Angina，IONA)的研究[9]中，纳入了5 000例稳定型心绞痛病人，结果显示尼可地尔可降低14%的重大心血管事件发生。另有研究发现，尼可地尔还能增加持续运动时间[10]，长期口服可以稳定冠状动脉粥样斑块[11]，这些作用都是老年冠心病生存质量提高的重要保障。尼可地尔常见的副作用包括口腔、肠道、肛周的溃疡形成。

1.2 伊伐布雷定 伊伐布雷定是一种单纯降心率药物，其作用机制是抑制窦房结If起搏电流，而并不影响心脏收缩和动脉血压[12]。它的抗缺血和抗心绞痛作用通过一些随机试验得到证实。例如入组超过1 000例病人的伊伐布雷定在冠心病和左室功能障碍发病率、死亡率评价试验(BEAUTIFUL)[13]中，发现伊伐布雷定可以减少因为心肌梗死和(或)心力衰竭引发的心源性死亡和住院治疗的主要复合终点。SHIFT研究[14]证明伊伐布雷定能显著降低症状性心衰和左心室功能不全(射血分数为35%或更低)病人住院率。欧洲药品管理局(European Medicines Agency，EMA)已经通过伊伐布雷定用于正常窦性心律，不能耐受或对β受体阻滞剂有禁忌，或使用β受体阻滞剂尽管达到最佳剂量但心率仍未达标(>60次/min)的慢性稳定型心绞痛的治疗。因为伊伐布雷定同样可以阻滞视网膜电流，所以有15%的治疗病人会出现瞬时和可逆的闪光现象。

1.3 曲美他嗪 曲美他嗪是一种代谢调节剂，通过抑制3-酮酯酰辅酶A硫解酶(3-ketoacyl coenzyme a thiolase，3-KAT)来增加心肌能量，可以提高缺氧条件下心肌葡萄糖利用率和防止ATP及磷酸肌酸水平的下降[15]。TIGER[16]研究证明，老年冠心病人群使用曲美他嗪改善血流动力学转使用更为有益。Secco 等[4]回顾发现单独使用曲美他嗪或联合其他药物可以有效缓解心绞痛症状。董吉云等[17]研究70例老年冠心病病人，采取随机分组，实验组在对照组(常规服用阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸酯类和他汀类)基础上加服曲美他嗪20 mg，3次/天，治疗8周，比较心绞痛发作次数、硝酸甘油用量及心电图缺血性改变等指标，最终发现曲美他嗪组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义。廖庆斌等[18]研究也发现老年冠心病以心肌能量储备低、心绞痛发生率高、合并症多为主要特征。曲美他嗪以其确切的抗心肌缺血疗效、良好的安全性以及长期使用改善左心功能的获益为老年冠心病病人提供了新的选择。曲美他嗪禁忌证是帕金森和其他神经系统运动障碍。

1.4 雷诺嗪 雷诺嗪是一种哌嗪类衍生物，作用机制是抑制晚期内向Na+电流从而防止随后的细胞内钙超载[19]，主要是在缺血环境中发挥作用，晚期内向钠电流显著影响心肌细胞的收缩状态和能量消耗[20]。除此以外，它也可以通过抑制脂肪酸氧化在心肌缺血时发挥效力，这一点与曲美他嗪作用相类似。入组超过6 000例病人的Merlin试验[21]证实单用或联合其他药物，雷诺嗪组在降低心绞痛发作次数、减少短效硝酸酯类用量方面明显获益，差异有统计学意义。但同时，该试验发现雷诺嗪对降低急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)主要心血管事件的发生率无效。雷诺嗪的常见副作用包括头晕、头晕、恶心、乏力、便秘等，此外雷诺嗪可以延长QT间期(QTc)，因此QT间期延长的病人应谨慎服用。

2 冠状动脉血运重建

冠状动脉血运重建包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。《2014年中国心血管病报告》中报道国家卫生计生委PCI网络申报系统得到的结果显示：中国大陆经皮冠状动脉介入治疗病例数增加趋势明显，截至2013年PCI总例数达454 505例，但平均百万人口的PCI例数仅为309.42例，而美国约为1 800例/百万人，我国冠脉介入治疗存在较大的发展空间。PCI可显著改善心脏系统的血运，使缺血心肌恢复功能，用于冠心病的治疗可收到显著的疗效。然而，老年冠心病病人术中可能面临比中青年病人更多的风险。因此在很长一段时间内，高龄被看作是PCI的相对禁忌证，对于老年冠心病病人不作为首选治疗方法使用[22-23]。但随着PCI技术不断提高，手术器械不断更新，近年来国内外多个研究证实，老年冠心病病人完全可以从PCI中获益。在一项多中心COURAGE试验[24]中，2 287例稳定性冠心病病人被随机分为PCI组和单用最佳药物治疗(OMT)组，随访发现这两组在原发性终点事件(死亡或非致死性心肌梗死)方面差异无统计学意义，但PCI组在随访第1年、第3年急性心绞痛事件发生率低于OMT组。Pursnani等[25]发表的12项随机试验的荟萃分析也分为PCI组和OMT组，比较其血运重建的效果，得出结论：介入并没有降低心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的风险，但是PCI较OMT可以明显缓解心绞痛症状。刘宝宏等[26]研究纳入80例老年冠心病病人与76例中青年冠心病病人，观察和比较PCI用于不同年龄阶段冠心病病人临床治疗的疗效、不良事件及远期心功能改善状况，结果显示：PCI术后左心室结构和功能的改善方面，老年组病人较中青年组更为显著，随着随访日期的推移，老年组及中青年组心功能持续改善，而老年组病人仍保持一定的优势。刘莹等[27]研究纳入201例PCI治疗病人，按年龄分为青中年组(45岁～59岁，33例)、老年组(60岁～74岁，92例)和高龄老年组(75岁及以上组，76例)，进行观察随访，评价PCI在不同年龄段的疗效和安全性，得出结论：有适应证的老年和高龄老年病人能耐受PCI，PCI即时成功率、院内无事件生存率与年轻病人相当，高龄不是PCI的禁忌证，且高龄冠心病病人完全血运重建可能明显改善预后。CABG是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，以替换梗阻的冠状动脉来改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险，近年来在老年冠心病人群中的研究也逐渐增多。杨殿滨等[28]研究纳入70例老年冠心病接受CABG治疗，分为对照组(行体外循环冠脉搭桥手术，30例)和观察组(行非体外循环冠脉搭桥手术，40例)，对其进行随访观察，发现老年冠心病病人非体外循环下行冠脉搭桥术可有效提高病人术后效果以及减少术后并发症的发生，可作为临床外科治疗冠心病的首选方法。王振钧等[29]研究也有类似的结论，在对247例老年冠心病病人采用非体外循环不停搏冠脉搭桥手术疗效观察发现，采用非体外循环不停搏冠脉搭桥手术治疗老年冠心病，操作相对安全，术后并发症较低，术后近期疗效满意，是较理想的手术方式。

3 体外心脏震波治疗

体外心脏震波治疗(cardiac shock wave therapy，CSWT)是近10年逐渐开展起来的一项治疗冠心病的新技术。它通过滴定式释放低能宽频电磁脉冲对缺血靶心肌产生切应力、空穴效应、促进血管内皮生长因子(VEGF)、NO等高表达，促进缺血组织的血管新生和加速侧支循环建立，从而缓解心绞痛，提高运动耐力，堪称冠心病治疗的第三把“利剑”[30]。国外多项离体实验、动物实验均已证实其疗效。临床研究方面，Kaller 等[31]研究发现标准化CSWT可以在不影响整体心肌灌注前提下，提高治疗区心肌灌注、改善临床症状，并且观察到所有病人均能耐受CSWT的治疗，无停止治疗且未出现肌钙蛋白I(cTNI)升高。国内刘保逸等[32]研究纳入11例顽固性心绞痛的老年冠心病病人，采用标准化CSWT，疗程3个月，共治疗9次，疗效评价分别采用临床症状描述、CCS分级、6 min 步行试验、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、西雅图心绞痛量表(SAQ)、硝酸甘油使用量、左心室舒张末期直径(LVEDD)和左心室射血分数(LVEF)等，结果显示CSWT是一种安全、有效治疗老年冠心病病人的方法，并能保持疗效至少1年。CSWT作为一种无痛、无创伤、安全有效治疗冠心病的新技术，更适用老年冠心病病人，正作为严重冠心病的一种有效替代治疗方法日益受到重视。

4 小 结

随着我国人口老龄化日益加重，老年冠心病所带来的危害和疾病负担已经引起国家、社会、家庭各方面的重视，越来越多的人开始去接触和研究老年冠心病，诸如康复运动治疗、高压氧治疗等配合传统药物及血运重建应用于老年冠心病。

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