急性脑卒中患者鼻饲与肺部感染的临床研究

王 东 张 咏 林春龙 邱荣元 邓 可 周中华 龙 倩 李 莲 徐雅婧

岳阳市二人民医院 1)神经内科 2)呼吸内科 3)消化内科，湖南 岳阳 414000

急性脑卒中是危害人类生命健康的主要疾病之一，有着高的发病率、致残死率及病死率。近年我国流行病学资料显示，脑卒中在我国人口死因中位居第一位。吞咽障碍是急性脑卒中患者的常见症状，发生率为 22%～65%。急性脑卒中合并吞咽困难病人多靠鼻饲或静脉营养提供能量。然而目前国内外对留置鼻饲管是否会增加肺部感染几率及肺部感染可能发生机制，意见仍不统一。为了探讨上述问题，岳阳市二人民医院神经内科2016-04—2017-09收治的急性脑卒中合并吞咽困难患者120例，随机分为鼻饲组60例，静脉营养组60例，观察评价2组患者在治疗4周后的肺部感染发生情况，并探讨留置鼻饲管肺部感染的发生机制。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2016-04—2017-09于岳阳市二人民医院神经内科住院的急性脑卒中合并吞咽困难患者120例，随机分为鼻饲组60例，静脉营养组60例。2组患者性别、年龄、脑卒中类型、吞咽困难测试、既往病史及神经功能缺损评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2入组标准(1)脑卒中病人均符合1995年全国第4届脑血管疾病会议制订的诊断标准，全部病例均经头颅CT 和(或)MRI 扫描证实。(2)吞咽困难为采用日本洼田俊夫的饮水试验Ⅳ级、Ⅴ级病人入选。(3)排除脑卒中发病前已存在肺部感染患者。

1．3吞咽功能测试采用日本洼田俊夫的饮水试验(病人取坐位，与平常一样喝30 mL水)。Ⅰ级：1次喝完，无呛噎；Ⅱ级：分2次以上喝完，无呛噎；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛噎；Ⅳ级：分2次喝完，有呛噎；Ⅴ级：常常呛噎，难以全部喝完。诊断：Ⅰ级5 s内为正常；Ⅰ级5 s以上和Ⅱ级为可疑；Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级为异常。2组患者在入院时进行吞咽功能测试。

1．4治疗方法2组入院后按脑血管病常规治疗，脑出血给予脱水降颅压、控制血压为主；脑梗死给予抗血小板聚集、抗凝及改善脑循环为主，2组均辅以对症支持治疗。(1)鼻饲组给予常规置入胃管，由我院营养科按20～30 kcal/(kg·d)标准配制，食物包括牛奶、豆浆、肉汤、米汤、蔬菜汁、鸡蛋羹等混制而成的匀浆汤液，每日7：30、12：00、17：30、21：00共4次，每次200 mL经鼻饲管给予，鼻饲前后给予少量温开水注入。(2)静脉营养组给予脂肪乳及17种复合氨基酸，保证能量供应为：20～30 kcal/(kg·d)。

1．5观察时间鼻饲组在鼻饲开始后4周，静脉营养组在静脉营养开始后4周。

1．6观察指标(1)肺部感染诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性啰音；④WBC>10×109个/L 或<4×109个/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除肺结核、肺栓塞等疾病外。(2)符合上述肺部感染标准患者行痰细菌培养及鼻饲管近咽腔段细菌培养。(3)痰细菌培养方法：应用专用的痰培养瓶，向患者宣教留痰的注意事项，每日清晨护士经清洁口咽后深部咳痰，连续2次培养为同一病原菌者确定为感染致病菌。避免污染；不能咳嗽的患者在无菌操作下用一次性密闭吸痰管吸出痰液，即刻送检。(4)鼻饲管近咽腔段细菌培养方法：拔出鼻饲管，距离鼻饲管鼻尖处12～17 cm(鼻饲管近咽腔段)，用无菌剪取约5 cm做细菌培养。

1．7试验终止(1)病人能经口进食，洼田饮水试验为恢复至Ⅰ级或次Ⅱ级者。(2)患者试验过程中出院或死亡者。

2 结果

2．1 2组患者治疗3周后肺部感染发生率的比较治疗4周后鼻饲组肺部感染20例(33.3%)；治疗4周后静脉营养组肺部感染为9例(17.6%)；治疗4周后2组肺部感染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2．2 2组治疗4周后肺部感染患者痰细菌培养治疗4周后鼻饲组20例肺部感染患者痰细菌培养情况：铜绿假单胞菌8例，肺炎克雷伯菌5例，大肠埃希菌2例，嗜麦芽假单胞菌1例，肺炎链球菌1例，白假丝酵母菌1例，金黄葡萄球菌1例，阴沟肠杆菌1例。静脉营养组9例肺部感染患者痰细菌培养情况：铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌3例，大肠埃希菌1例，肺炎链球菌2例，金黄葡萄球菌1例。

2．3鼻饲组治疗4周后肺部感染患者鼻饲管近咽腔段细菌培养情况铜绿假单胞菌7例，肺炎克雷伯菌5例，大肠埃希菌2例，嗜麦芽假单胞菌0例，肺炎链球菌1例，白假丝酵母菌0例，金黄葡萄球菌1例，阴沟肠杆菌1例。鼻饲组治疗4周后肺部感染患者痰细菌培养和同一患者鼻饲管近咽腔段细菌培养为同一类型细菌感染的共15例。

3 讨论

急性脑卒中病人吞咽障碍较为常见，常因脑干或双侧大脑半球病变导致延髓型麻痹或假性延髓型麻痹所致，从而导致吞咽功能障碍的发生率大幅度攀升，甚至高达 60%[1-2]。吞咽障碍症状严重的病人，可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良。急性脑卒中后发生的肺炎，不仅使得卒中的治疗难度增加，亦加重卒中患者的经济负担，更是增加了卒中的病死率[3-6]。对于明显的吞咽困难，目前临床上多采取留置胃管鼻饲，留置胃管进行鼻饲已成为脑血管疾病且存在吞咽功能障碍患者获得足够营养、热量及治疗所需药物的重要途径[7]。但长期留置鼻饲管不仅可造成鼻、咽、食管黏膜溃疡及出血等并发症，而且会发生频繁的吸入和吸入性肺炎，称之为鼻饲管肺炎[8]。潘瑞华等[9]认为，肺部疾病、延髓性麻痹、鼻饲治疗也是卒中相关性肺炎的高危因素。程小禾等[10]对神经内科近2 a留置胃管患者病例进行回顾性分析。结果发现113例留置胃管患者发生医院感染87例，其中57 例发生获得性肺部感染，占医院感染的65.52 %。李爱东等[11]采取回顾性研究发现：胃管鼻饲虽能解决进食问题，但患者仍会出现吸入性肺炎、胃食管反流、营养不良等并发症。徐林聪等[12]回顾性分析新乡医学院第一附属医院神经外科2015-01—2016-06高血压脑出血术后留置鼻饲管的213例患者的临床特征，分为肺炎组147例与对照组66例，应用单因素分析和Logistic回归分析。Logistic回归分析显示：气管插管时间、机械通气时间、出血量、入住NSICU时间、低蛋白血症、留置鼻饲管时间是并发医院获得性肺炎的独立危险因素。高血压脑出血术后留置鼻饲管时间是医院获得性肺炎的独立危险因素，长时间留置鼻饲管可增加医院获得性肺炎的风险。朱兆凤等[13]研究发现，鼻胃管方法误吸率高达 61.11%。由于误吸引起吸入性肺炎的达38.89%。以上国内研究均发现留置胃管可增加肺部感染几率；但肺部感染在留置鼻饲管何时出现，肺部感染机制如何，尚未完全阐明。

我们研究发现治疗4周后鼻饲管组肺部感染发生率高于静脉营养组(P<0.05)，且鼻饲组治疗4周后肺部感染患者痰细菌培养和同一患者鼻饲管近咽腔段细菌培养为同一细菌感染的共15例，占全部鼻饲组肺部感染病人的75%，由我们的研究结果推测，急性脑卒中合并吞咽困难患者鼻饲管近咽腔段附着物可能导致肺部感染发生几率增加，可能的原因是急性脑卒中合并吞咽困难患者，患者食管上括约肌和下括约肌失去完整性、食管下括约肌开放的次数和程度增加、咽声门的内收反射敏感性降低和胃食管反流物，口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滞留，加上急性脑卒中患者经常给予脱水减轻脑水肿药物或患者补液不足，导致痰液黏稠，痰液和口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滞留，鼻饲管长期留置，导致这些物质在鼻饲管近咽腔段附着，这些附着物的存在，为细菌繁殖提供了良好的生存环境，带有细菌繁殖的附着物一旦脱落，对于存在吞咽困难的脑卒中患者更容易误吸到气管，从而导致肺部感染发生几率增加。我们研究亦发现肺部感染患者感染细菌分布以革兰氏阴性菌为主，前三位依次为铜绿假单胞菌排、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，其中大多数为条件致病菌，与既往文献[14-22]报道一致。

国内侯佳娴等[23]研究发现，超早期胃管置入能减少吸入性肺炎发生率，减少病死率。谢志群等[24]研究发现对脑卒中吞咽障碍患者采取早期鼻饲，可以使患者发生误吸以及吸入性肺炎的几率明显降低。国外研究发现[25-26]早期合理的肠内营养支持具有改善脑卒中后营养状况的恶化，降低感染的发生，有利于脑卒中的康复。KALRA等[27]研究在一项多中心的随机对照试验，纳入了从2008-04-21—2014-05-17 住院1 217例在症状发作48 h内预防性运用抗生素并且限制进食的卒中患者，在第14天，研究者分析了卒中后肺炎的发生情况，其研究发现早期插入鼻饲管不会增加卒中后肺炎发病率、病死率和较差功能预后，它可安全用于急性卒中患者。以上国内外研究在脑卒中早期插入鼻饲管不会增加卒中后肺炎发病率。而我们是在鼻饲管留置4周后发现鼻饲管组肺部感染发生率高于静脉营养组(P<0.05)，与国内外研究结果不同，可能原因是在留置鼻饲早期，鼻饲管近咽腔段附着物尚未形成或者附着物早期无明显脱落，此时脑卒中患者误吸几率较低，肺部感染发生几率亦降低。

然而，我们的研究由于样本量有限，观察时间较短，且为单中心研究，鼻饲管肺炎发生的详细发生机制，还有待于继续扩大样本量，做多中心、随机、双盲、长期的研究进一步证实。

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