社区药学服务的现状分析及对策

邵南齐 马记平 高 青 付金芳 王宪龄 刘亚锋

1.郑州澍青医学高等专科学校药理学教研室，河南郑州450064；2.河南采真堂药业公司技术部，河南郑州450000

在疾病的治疗中，75%以上的疗效是靠药物治疗获取的。因此，在诊断明确的前提下，正确选择和使用药品成为关键。然而，目前我国不合理用药人数占用药总人数12%～32%[1]。药学服务是促进患者安全、合理用药的重要途径。药学服务（pharmaceutical care）是指药学人员利用药学专业知识，向社会公众（包括医护人员、患者、家属）提供与药物应用相关的各类服务（包括药物的选择、药物的应用和药物相关信息等），提高药物治疗的安全性、有效性、经济性和适宜性，以改善与提高人类生活质量[2]。随着社会的发展，社区已成为人们生活的共同体。因此，主动开展社区药学服务（community pharmaceutical care）应该是社区医疗卫生服务的重点工作之一。社区药学服务是“以患者为中心”的精准服务，其服务品质的高低直接关系到居民健康、生活质量、乃至生命安全。在发达国家社区药学服务已经开展得相当普遍，且服务的质量和水平也较高，而我国的社区药学服务尚处于初始阶段，社区药学研究力量亦较薄弱，缺乏必要的临床用药指导、用药评价及不良反应监测，药学服务的开展存在一定困难[3]。就我国现阶段社区药学服务的现状及相应对策，概述如下。

1 药学服务需求增加

随着医疗体制改革的不断向前推进，医疗保险政策逐渐向基层社区医院倾斜，越来越多的社区卫生服务中心成为社区居民的医保定点单位。“大病进医院，小病在社区”就医局面逐渐显现，统计表明，有近80%的患者更愿意选择在社区医院就医[4]。人们生活水平的不断提高，促使人的自我保健意识和健康意识渐次增强，患者对社区药学服务的需求也在迅速增高[5-6]。因此，大力开展社区药学服务是促进社区医院协调发展、保障社区居民健康的重要举措。近年来，许多学者对我国居民合理用药情况进行调研发现，大部分居民安全用药意识淡薄，科学用药知识匮乏，不合理用药现象很普遍。如李东燕[7]对某市三级甲等医院门诊患者的调研时发现患者最关心的是药品疗效，而对ADR、药品安全性关注甚少，安全用药意识不高。另有调研显示，社区居民对安全用药常识、药品基本知识了解程度都不高[8]。流行病学调查显示，当前全球死亡人数中将近1/7不是死于自然衰老及疾病， 而是死于不合理用药， 以及由不合理用药诱发的药源性疾病[9]。在美国，药源性疾病位于死亡疾病的第5位，为解决药物相关问题，每年需耗费760亿美元[10]。在我国，每年因用药不当将导致19万人死亡、250万患者住院治疗，每年由此造成40亿元人民币损失[11]。社区居民对药师的要求不断提高，人们不再满足于能够得到安全、有效的药品，而更加要求能够得到直接、便捷、有效的药学服务。

2 服务模式落后

目前社区卫生服务中心开展的药学服务才刚起步，药学人员的工作模式逐渐由传统的保障药品供应向保障患者用药安全、提高药物的临床疗效转变，少数社区医疗机构在一定程度上开展了药物信息咨询、治疗药物浓度监测、药品不良反应监测等。但多数社区医院的药学部门仍只是保障药品供应的机构。调查结果显示，绝大多数的药师主要从事药品的调剂、供应工作，仅有极少数的药师从事与临床药学相关的服务，且其专业地位常常被忽视[12]。在传统医疗模式的束缚下，药师岗位职责常被认为是发药、设备供应等简单工作，其技术内涵却被淡化。医疗模式的转变及人们健康意识的不断提高，让越来越多的药师意识到配药发药把好质量关，仅仅是药师工作中最基本的职能；而药师的更重要的职责是面向临床、走进社区，用自身的药学专业知识为临床病人和社区居民提供直接且优质的药学服务。

3 技术人才配置低

能否减少不合理用药，人才素质也是关键。药学服务质量的优劣取决于服务能力和业务水平的高低[13]。目前，由于传统药学工作模式的束缚，使得社区卫生服务中心药师的专业知识水平受限，知识结构不合理，专业分科不精细，临床实践经验与诊疗知识不足，导致药师不能很好胜任指导临床用药的技术工作。药师对继续教育学习认识不足，机会有限，不能很好的进行知识更新与积累。医疗机构的药学人员与临床进展的距离逐渐拉大，致使药师在医疗服务中的作用越来越小，在医疗机构中的地位不断下降。另外，社区医疗机构人才结构不完善，“以医代药”“以护代药”的现象司空见惯，用药咨询、用药知识的宣传等药学工作常由医生、护士承担，患者仅能由医师、护士或药品说明书获取简单的药学信息，调查显示，仅13.1%的居民选择向药师咨询[14]。医师及护士知识有限，不可能掌握全面的药理学知识，特别是对一些新药的作用机制，毒副作用缺乏了解。故其知识层次和服务能力尚难以满足公众对药学服务的需求[15]。

4 缺乏社区药学服务标准或规范

当前社区药学服务多处于自发、偶尔出现、无组织的状态，缺乏统一的指导，不同地区的药学服务既不系统，也不均衡[16-17]。社区药学服务的范围及规模较小，许多社区还未开展最基本的药学服务。药学服务应开展什么项目，提供什么服务内容，采用何种方式，服务质量该如何评价等，尚缺乏规范性和系统性的标准。社区药学服务是系统的、长期的、终身的用药服务，只有建立科学的评价标准和完善的服务机制，同时打造高素质的药学服务人才队伍，便捷、优质的社区药学服务才能规范、有效、持久地开展，社区居民才能得到更多的健康保障。

5 社区药学服务对象不够精准

在2014年我国65岁以上老年人数达到1.38亿，占当时全国总人口的10.1%，预计2020年这一比例将会达到12.8%，我国已经进入老龄化社会。社区老年人年事已高，身体机能逐渐衰退，许多疾病乘虚而入，如高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎等慢性疾病的发病率居高不下。一部分老年人对疾病发生发展和相关药物知识不甚了解，往往凭自己的主观感觉擅自增加或减少药量；还有老年人节省意识过于牢固，服用过期药物，给本已欠佳的健康雪上加霜[18]。这些需要长期用药的老年人，更需要精准的药学服务。但因种种原因，不充分的社区药学服务常常无法满足这些老年人的个体需求。

现阶段我国社会经济的快速发展，广大社会居民对社区药学服务的需求与日俱增，而当下社区药学服务存在着上述诸多问题，这些问题制约着社区药学服务的顺利开展。

6 改善社区药学服务的对策

为了解决这些问题，提高社区药学服务水平，以下措施是必须的：（1）更新传统的药师观念。把医院药师的工作模式由“以药物为中心”向“以大众为中心”转变，提倡人性化服务，从而确立现代药学服务模式的新观念，彰显“以人为本”的服务理念。（2）提高人力资源配置，建立完善的人才培养机制和继续教育机制[19-20]。一方面，修改高校药学专业培养计划，注重知识、技能和素养的综合提升，同时鼓励高等医药院校的药学教师在节假日带领学生深入社区开展安全合理用药知识宣讲。这样既有利于药学专业教育，又利于培养药学专业学生的社会责任意识。另一方面，根据社区药学服务的具体要求对从业药学人员适时地进行规范化培训，更新服务理念，完善知识结构，使其从业务知识、专业技能和医德医风等方面有大幅度提升。（3）新旧宣传方式相结合，普及合理用药知识。在社区大力宣传合理用药知识，提高公众对合理用药的认知。宣传方式多样化，如健康知识宣教讲座、用药咨询台、二维码资源库、微信APP 等[21]。（4）开展全程化社区养老药学服务。随着人口老龄化程度加剧，老年人所患疾病种类多及理解、记忆等能力减弱，其用药安全问题更为突出，以老年人为对象的社区药学服务应得到足够重视[22]。通过为社区老年人建立健康档案，定期为老年人心理辅导，提供更为合理的药物费用咨询，开展讲座、宣传用药 常识等。从而提高老年人用药的依从性，预防用药差错，减少药物不良反应。（5）创建药学服务移动应用程序（APP）。药学服务APP 为患者与药师建立一个新的远程沟通平台，患者可通过APP 客户端查询医生开具的处方信息，包括药名、规格、用法用量及每个药品的相关提示。同时，患者能借助APP 客户端及时咨询药师并反馈用药效果，弥补不良反应主要在医院收集的不足[23]。（6）共享信息资源，创建药品信息网，为医务人员准确地提供药品信息、用药指南。构建药学服务平台，建立用药档案制度，针对一些患有慢性疾病需长期药物治疗的患者，能够根据用药档案制定个体化给药方案，从而有效地保证用药安全。

鉴于社区药学服务在我国还处于起步阶段，形成完善的药学服务体制及运作机制需要包括政府、社会和药学人员等在内的多方持续共同努力，才能凝成有效合力，推动社区药学服务健康、有序、持久的开展，进而实现“健康中国”、“和谐中国”的宏伟愿景。