王强教授从痰瘀论治PCI术后胸痛验案举隅

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随着生活水平的提高和饮食结构的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率呈逐年上升趋势，且日益严峻。近年来，在我国经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为冠心病血运重建治疗的重要方法之一，有效的血运重建可明显改善病人的生活质量，减少心血管事件的发生[1-2]，明显改善冠心病预后。然而，部分病人进行支架植入术后并未取得理想效果，胸闷、胸痛持续反复存在，常规西医药物治疗效果不佳，目前暂无公认的治疗PCI术后再发胸痛的确切有效方法。二次血运重建风险大，并发症增加，许多病人不愿意接受[3]。中医药防治冠心病领域应用广泛，在提高病人生活质量，改善临床症状及预后等方面具有诸多优势[4]。王强教授临床诊病辨证施治经验丰富，在冠心病PCI术后胸痛诊治方面多从痰瘀论治，遣方用药上强调运用化痰活血之品佐以理气之品，临床疗效显著，今兹举1例临床验案分析如下。

1 资 料

病人，男，67岁，主因“间断胸痛2年余，加重伴乏力半月。”于2016年3月4日初诊，病人于2年前开始出现胸痛症状，伴气短，汗出，自行服用硝酸甘油3 min～5 min后疼痛缓解。曾就诊于某院，查动脉造影示：右冠状动脉转折处60%狭窄，第二转折前80%狭窄。入院诊断为“冠心病”并植入支架1枚，经抗凝、抗血小板聚集、调脂等治疗后病情好转出院。出院后规律口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg每日1次，酒石酸美托洛尔片25 mg每日1次，阿托伐他汀钙片20 mg每日1次，缬沙坦80 mg每日1次，单硝酸异山梨酯缓释片60 mg每日1次，仍间断出现胸痛症状。近半个月病人无明显诱因病情时发反复，且上述症状较前加重伴乏力。现症：发作时胸痛，心前区压榨感，伴乏力，偶有气短，平素喜食肥甘厚味，口中甜腻，夜寐欠佳，二便调。舌暗苔黄腻，脉弦滑。查体：血压150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率78次/min，律齐。查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6 T波低平。中医辨病为胸痹心痛，证属痰瘀互结证，以豁痰开结，活血通脉为法。拟方如下：党参20 g，茯苓20 g，陈皮20 g，半夏20 g，枳壳20 g，川芎15 g，延胡索15 g，香附15 g，丹参20 g，瓜蒌10 g，黄芩15 g，黄连10 g，生石膏20 g，珍珠母(先煎)30 g，石决明30 g，地龙15 g，夏枯草15 g，共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱调情志，节饮食，避风寒。

二诊：胸痛症状发作较前减少，血压控制尚可，黄苔变浅，但夜寐仍欠佳，予原方去生石膏、夏枯草、僵蚕、石决明，加龙骨30 g，柴胡12 g，胆南星12 g以镇惊安神、理气化痰，继续服7剂。

三诊：胸痛发作次数明显减少，疼痛程度较前减轻，效不更方，仍以前方加减，服用1个月后症状明显改善。

2 讨 论

PCI术后胸痛属于中医“胸痹”“心痛”范畴[5]。《内经》中《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”和《灵枢·五味》 “心病者，宜食……薤”观点，认为是活血法和化痰法的起源。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第2条指出“平人无寒热，短气不足以息，实也”。说明胸痹心痛本虚标实的基本病机特点中临床表现属实证者不在少数。在此之后，诸多医家遵循化痰活血之法治疗胸痹心痛者。《圣济总录》治“心胸气急刺痛，不可俯仰，气促咳唾不下食”的陈橘汤方中陈皮、桔梗化痰配当归活血。宋代《太平圣惠方》中“治卒心痛，气闷欲绝，面色青，四肢逆冷，吴茱萸圆方”中，干漆、当归活血通脉，白术、槟榔化痰理气等均是此例。明清时期明确提出痰瘀互结，共同致病。随着临床理论和实践经验不断发展，医家们认识到诸多病因可导致心痛，且常出现复合证候。无论血瘀证还是痰饮证，多相兼出现，或一者先发，另一者随之而生。近年来，经过各方专家学者探讨研究PCI术后胸痛诊疗的认识逐渐全面化且趋于一致。2014年PCI术后胸痛中医诊疗专家共识对PCI术后本虚证和标实证分布规律的研究结果显示，PCI术后病人中医证候出现频次和顺序虽较术前有一定变化，但以气虚、血瘀、痰浊等多见，证候组合以气虚血瘀证、心血瘀阻证和痰瘀互阻证多见[5-6]。林嘉文等[7]认为在PCI术后心绞痛改善方面，应用化痰祛瘀法随证加减用药，能有效改善病人术后疼痛症状，提高病人术后生活质量。王强教授多年临证体悟，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，导致疾病谱的变化，痰瘀互结证逐渐为临床常见。根据陈无择的“三因论”，PCI术是一种“金刃所伤”，易致瘀血，影响津液输布，津液干涩不能渗灌，凝聚成痰，痰瘀胶结阻塞脉络，不通则痛，心主血脉，血脉受阻，心痛而发。

本例病人系PCI术后病人，本有血瘀之隙，平素喜食肥甘厚味，伤及脾胃，健运失司，聚湿成痰，湿郁痰滞，久而化热，痰热胶固，络损血瘀，脉络不利，则胸阳不宣，心脉痹阻，不通则痛，故而心痛、有压榨之感，古语有云：“肥甘厚腻易生痰”，乏力、短气、口中甜腻乃有痰、胸阳被遏之象，苔黄腻，脉滑数，皆为痰热血瘀之象。当以豁痰散结，活血通脉为法。方用半夏为君，燥湿化痰，和胃降逆，消痞散结；黄连苦寒，可清热痰；两组配伍，辛开苦降，散结开脾。臣以陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳壳辛苦微寒，理气宽中，行滞消胀。陈皮与枳壳相和，一温一凉，理气化痰之力增。瓜蒌皮清热化痰、利气宽胸，性味甘寒，入手少阴心经，擅除藏匿胸中之邪。《得配本草》描述黄芩具有通利郁结之气，可消胸膈痰之效。香附为“气中之血药”，疏肝解郁，理气调中；川芎为“血中之气药”，辛香温燥，走而不守，活血行气，祛风止痛；与延胡索同用，共奏活血行气止痛之效。党参补脾肺气，补血生津；茯苓健脾渗湿宁心。以上诸药合用，通补结合，既可扶气，又兼具清热、化痰、祛瘀，故邪去正安。近年来，PCI术后胸痛病人证属痰瘀互结者逐渐增多，体现在胸痹“本虚标实”病机总纲基础上，实邪在胸痹发病中起着重要作用，治疗上应通补结合，清温并用，以求达到祛邪扶正之效。