高血压慢病管理研究现状

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高血压是世界范围内重大的公共卫生问题，据中国慢性病监测调查数据显示，2010年中国成年人高血压患病率高达33.5%，估计患病人数已达3.3亿，远超过2002年的1.6亿[1]，高血压已成为心脑血管疾病死亡的首要原因，导致严重靶器官损害，常见的并发症是脑卒中、心脏病、肾脏病、外周血管病、眼底病，70%脑卒中和50%心肌梗死与高血压有关，高血压一旦发生心脑肾等严重并发症，后果严重[2]，每年300万心血管死亡病例至少一半与高血压有关[3]。高血压不仅致残率、致死率高[4]，且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家带来沉重负担[1]，目前我国人群对高血压的知晓率、治疗率及控制率分别低于50%、40%和10%，处于全球范围内较低水平[3]。针对高血压治疗，健康的生活方式是基础，合理用药是血压达标的关键，两者结合才能有效控制高血压[2]。高血压病通常无自觉症状，病人极易忽视，不能彻底治愈而需要终身管理。有研究表明，加强对高血压病人的监督管理，对长期控制血压、减少临床并发症及靶器官损伤具有重要作用[5]。现对高血压慢病管理的国内外研究现状进行综述，为我国开展高血压慢病管理工作提供经验和启示，以探寻适合我国国情的高血压慢病管理模式。

1 国外高血压慢病管理研究现状

1.1 管理形式及方法 针对高血压等各种慢性疾病管理，国外主要借助于分级诊疗优势开展，英国、美国和加拿大等国家管理经验较成熟。分级诊疗是指将疾病按轻、重、缓、急及难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，分工明确，合理就医[6]。在实践分级诊疗方面英国是执行最早、最严格的西方国家之一，美国、加拿大等在20世纪90年代相继展开，这些国家的医疗体系大致分为三级，初级医疗保健服务即基层社区卫生服务机构，二级、三级医疗服务是指专科医院或综合性医院及一些以急救和重大疑难疾病为主要业务的教学医院[7-9]，各医疗体系之间逐层管理，分工明确，同时建立完善的区域医疗信息网络系统[10]，将个人健康档案、电子病历与医院之间联网，使各诊疗机构间实现网络互通，确保顺畅的分工协作和双向转诊。社区卫生服务关注本社区的全体居民，对高血压病病人进行疾病的健康管理，90%病人在基层医疗服务体系接受诊疗，不需转诊到上级机构，社区全科医师充当“守门人”的作用[8-9，11]。由此可见，西方发达国家对高血压病的日常管理主要集中在社区，以社区为防控主力实施高血压等各种慢性病的管理。

国外高血压等慢病社区管理的模式主要有慢病照护模式、慢病自我管理模式、延续性护理模式、同伴支持管理模式等[12]，1998年美国麦克尔卫生保健创新研究所创立的慢病照护模式，成为指导社区开展慢性病管理工作的主要工作框架，它强调病人、医务工作者和医疗政策共同干预基础上，在社区组织医生、护士、药师等团队成员利用临床信息系统进行相互协作从而为病人提供基于循证的决策支持，最终提高病人的自我管理能力[13-14]。该模式正式提出后，在美国、英国、加拿大等国家得到广泛应用，这些国家以慢病照护模式为框架，对各种慢性病的管理进行重新设计，开展以增加病人服药依从性，改善生活方式为目标的社区综合干预项目。

1.2 管理内容及效果 美国在社区建立卫生保健团队对高血压进行管理，团队组成除医生外，还强调护士和药师作为保健管理师参与高血压管理，目前美国高血压控制率已达到50%[15-16]。英国依靠多学科团队合作，其中护士起主导作用，尤其是社区护士在慢性病病人从医院到社区和病人家庭之间起到“无缝隙衔接”作用，护士除需要进行病人健康评估、并发症检查、健康教育外，当病人处于疾病高风险状态时，需转介到合适的医疗服务单元[17]，越来越多接受管理的治疗者将其血压得到控制，截至2011年，英国高血压病人血压控制率已达(63.0±1.7)%[18]。加拿大开展全国范围内的高血压教育项目[19]，由初级卫生保健人员利用网络平台结合面对面随访干预等线上线下相结合的方式对高血压人群施行基于循证的规范、标准综合防治，使高血压治疗率和控制率分别达到79%、64.6%[20]。

国外经验表明采用慢病照护模式以分级诊疗理念为指导，护士健康教育为基础，医生对血压的异常值进行处理，同时联合多学科团队合作，并借助网络平台持续评估病人治疗依从性及药物方案等，使个体化的远程医疗服务具有可行性及有效性[21-22]。

2 国内高血压慢病管理研究现状

2.1 管理形式及方法 我国从20世纪80年代起在一些城市开展高血压病的社区管理，管理模式有契约管理、自我管理、分级管理等[23]，目前我国大部分地区对高血压病人进行社区管理，且广泛开展社区全科团队服务模式，其中社区护士是社区服务团队中的中坚力量[24]，然而我国社区护士在高血压综合防治方面存在诸多不足，主要表现为社区护士职责任务不明确，防治措施不具体，健康指导不科学，管理工作缺乏连续性和系统性，缺乏有效的评价措施进行监督和促进等[25]，社区护士总体上专业能力较差，尚不能完全胜任社区服务期待的角色任务，在一定程度上阻碍社区医护人员在健康管理中应有的作用[24]。

社区卫生服务机构是我国医疗卫生体系的重要组成部分，重在疾病预防及管理，尤其是社区常见慢性病的管理与控制，以发挥医疗体系“守门人”作用[26]，综合性大医院主要进行疑难杂症及危重症病人的诊治，但由于社区卫生服务体系总体发展不快、医护水平相对较低、医疗设备不完善等，造成居民对社区卫生服务机构不信任，使慢性病的健康管理和健康促进得不到深入开展[27]。2010年卫生部从政策层面要求三级医院开展慢性病延续护理服务，为此许多城市开展以三级医院为主导的高血压等慢性病管理。

2.2 管理内容及效果 上海市对25家开展高血压等慢性病延续护理的医院机构进行调查，结果显示有22家医院以“医院-家庭”联动方式，通过电话随访、家庭访视和专科护理门诊实施慢病管理，但该联动方式忽略社区卫生服务机构的中介力量，导致社区医疗资源的浪费，也未从根本上缓解医院的诊疗与照护压力；有3家医院开展“医院-社区-家庭”的联动方式，医院护士除了为出院病人继续提供延续护理服务外，还承担社区护士实践技能培训的任务[28]，临床实践证明，“医院-社区-家庭”三位一体的联动方式在高血压慢病管理方面有着不可替代的作用，但由于医院与社区之间的转介机制不畅通，缺少联结纽带，病人健康信息缺少流通平台，导致病人在医院、社区、家庭中的健康管理呈“孤岛”状态，尚未形成健康信息的共建共享机制，造成病人管理的脱节、信息的脱节和医疗护理的脱节，较多工作内容和程序交错重复[28]，在实施上有一定的局限性，无法为病人提供连续管理。

要改善医院与社区之间松散的关系，获得对病人持续的健康管理，信息共享是前提，需要建立一个信息互联互通、相互协同的平台[29]。虽然目前许多社区卫生服务中心已开始实行慢性病网络直报信息系统工作，但利用度不高，覆盖率低。通过入户社区调查后建立的健康档案成为死档，有的社区建档为应付检查，只在意数量和形式，忽视质量和内容，未进行健康状况的实时跟进[30]，仍存在组织体系不完善、医院社区缺乏深入合作、实践落后于理论等问题[31]。

3 对我国高血压慢病管理的建议及展望

3.1 建立“医院-社区-家庭”三位一体高血压病管理模式 目前我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%集中在大中型医院，呈“倒三角”的资源结构，医疗卫生服务需求大部分在基层，呈“正三角”的需求结构[32]。医疗资源的“倒三角”与医疗需求的“正三角”导致高血压等慢病管理效果不尽如人意等问题，因此应积极推进“医院-社区-家庭”三位一体共同管理高血压等慢性疾病，在纵向整合医疗资源基础上，重新定位医院、社区和家庭在高血压慢病管理的不同角色功能，对高血压病病人实施全员、全程、全面的管理，并使分级诊疗的新医改政策落实。

3.2 加强多学科团队合作，充分发挥护士的主导地位 高血压病人一旦发生靶器官损害，后果严重，因此对高血压病人并发症的预防和管理有重要意义，以往对高血压病的防治通常由防保医生进行常规随访，但常效果不佳，病人依从性差、失访率高、血压控制不良[33]。发现对高血压病人实行团队管理作用显著，能明显提升病人知识知晓率，降低心脑血管疾病发生的风险[33-34]。高血压作为一种生活方式病，不仅需定期监测血压，坚持用药，还应进行一些生活方式的改变，如减少钠盐摄入、适量运动、合理饮食和控制体重等，但生活方式改变是困难的，大多数病人的依从性较差[2]。因此，管理内容上应注重对病人进行健康教育以改善其治疗依从性，高血压等慢病病人希望从社区护士处获得健康知识的宣教，包括慢性病的管理、各类人群及病种的健康指导等。疾病的预防和预后对健康教育的意义深远[35]。许多研究显示，经过培训的护理人员可整合医疗卫生专业人员工作且起重要作用，护士通过对病人进行用药、生活方式指导，健康教育，治疗依从性评估及与其他各领域专家如医生、药师等进行团队合作，互动沟通调整病人的治疗方案并及时反馈给病人取得良好的管理效果[22，36-37]，护理人员将在未来的卫生保健系统中将做出重要的贡献[35]，所以应强化护士在高血压病的管理中的作用。

3.3 积极开展网络平台的建设工作 目前移动医疗技术的高速发展和运用为慢病管理提供了新的契机[38]，2007年欧洲委员会发布的电子健康安全报告认为信息与通信技术的运用有利于病人参与决策过程，可增加病人的治疗依从性[39]。因此，高血压慢病管理应充分利用移动医疗技术搭建网络平台以提高管理的可及性，将医疗服务提供方与病人紧密连接起来，让病人在医院外也能接受医疗指导。移动医疗是指利用移动设备，如智能手机和平板电脑并通过软件应用程序对病人进行诊疗或健康管理，移动设备和丰富的传感器技术使得医护人员可监控、跟踪和管理病人在院外的健康情况并进行远程指导且其有效性已得到验证[40]。有文献报道截至2014年，我国一线、二线、三线城市16岁～59岁人群使用智能手机用户分别达到94%、88%、88%[41]，智能手机的普及为移动医疗的管理提供可能性，然而移动软件虽较多，但管理性能良莠不齐，未得到广泛应用，且大多数以自我管理为主，欠缺来自医院医疗团队的干预和管理。当前医疗行业移动软件的设计无一个经信效度验证的金标准，只有3%移动软件是由一些大学或医疗机构组织开发[40]。因此，在高血压等慢病的管理中社区医院应与国内具有慢病管理实践经验的三级甲等医院合作，依托大型医疗监管机构进行高血压病网络管理系统的开发，逐步完善医疗服务网络系统[42]。

综上所述，借鉴国外慢病照护模式进一步加强高血压病的网络化、规范化、标准化建设工作，开发“医院-社区-家庭”三位一体共同参与高血压病网络管理平台，包括建立电子健康档案、医疗机构间信息共享及双向转诊的实施等[31]，通过授权方式，使医院-社区-家庭之间的病历资料相互共享，上下联动，共同管理，同时组建多学科合作团队，明确团队分工，由护士为主导，建立对病人的监督和指导桥梁，为高血压等慢病人群提供异常检测、预警提示及智能化指导[43]，为我国建立规范科学的高血压病管理体系，提供经验积累和示范作用。