平面外超声引导幼儿颈内静脉穿刺的麻醉教学应用

董世阳 张斯璧 蒋秀红

南京医科大学第一附属医院，江苏南京 210029

颈内静脉穿刺置管术是临床上常用的重要技术，用于输血输液，测量中心静脉压，快速用药等[1]。在幼儿由于肥胖、颈短、体表解剖标志不清以及可能存在的血管畸形，增加了穿刺难度[2]，幼儿颈内静脉穿刺是临床麻醉学教学的重点和难点。传统穿刺时常依靠解剖标志定位，其成功主要依赖于操作者的经验，对于初学者很难掌握，加上幼儿穿刺的操作空间小，会使初学者产生巨大的心理压力，结果必然导致恐惧幼儿颈内静脉穿刺置管术。超声技术可通过对解剖结构进行连续、实时、多切面扫查的动态观察[3]，通过高频超声探头应用平面外超声技术可定位准确并观察到颈内静脉其血管走形、周围组织情况、穿刺针到达的部位等情况，从而大大提高了幼儿颈内静脉穿刺置管的成功率[4-5]，而且平面外超声技术也为幼儿颈内静脉穿刺置管教学提供了新的方法。自2015年9月份，带教麻醉科规培医生、住院医生及实习医生40余人，运用平面外超声技术教学幼儿颈内静脉穿刺200余例，取得一定经验，现报道如下。

1 平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管的教学步骤

1.1 讲解颈内静脉的解剖位置

颈内静脉为颈部最大的静脉干，与颈内动脉和颈总动脉同行在颈动脉鞘内。至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。在幼儿的甲状软骨水平线与颈内静脉的交点是最合适的穿刺部位。

1.2 讲解颈内静脉穿刺的准备事项

穿刺前准备好动脉压力传感器、幼儿深静脉穿刺包、消毒碘伏、肝素水及加压袋。幼儿的实验室检查凝血功能大致正常。

1.3 讲解超声引导技术，区分平面内外超声图像

使用Sonosite Edge超声HFL38x/13-6MHz线阵探头(美国 Sonosite公司)。详细介绍超声高频探头的成像原理，区分各组织在超声成像时不同的超声回声强度。重点介绍超声图像中动脉和静脉均是无回声黑色暗区，在超声图像上区分动静脉，动脉表现为管壁厚、管腔小、明显的搏动性；静脉表现管壁薄、管腔大、压之易变形。应用超声多普勒技术时可进一步区分动静脉，在血流频谱中动脉有收缩、舒张期的波峰、波谷，静脉为连续的较低平的连续频谱。而穿刺针是高回声白色细线并伴有声影。平面外超声技术即为超声探头和血管长轴垂直，此时，穿刺针在图像上就是一高亮的白点。让学习医生认识超声图像，辨认颈内静脉周围结构的回声表现，如甲状腺、气管等。要求学习医生掌握根据需要调节图像，鉴别不同组织结构。

1.4 观看讲解平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管过程

准备好颈内静脉穿刺所需要的耗材和药品，仔细检查测压管道的各接头并确认连接紧密，确保压力换能器和测压管道内的空气必须排尽并充满肝素盐水（1‰浓度），然后将换能器与监护仪相连接并完成校零。准备急救药品，麻醉药品，检查麻醉机、监护仪、超声仪功能正常，所需超声探头在位。患者入室后开放静脉通路，监测生命体征，对幼儿实施全身麻醉并维持适宜的麻醉深度及生命体征平稳。将换能器固定在与幼儿平卧位时腋中线平行的位置，将测压管末端接头处置于幼儿头颈部周边。

首先，调整手术床为头低脚高位，由于幼儿颈部相对较短，可在幼儿肩下垫一小开刀巾，并将幼儿的头部向左侧倾斜，为保证头部倾斜且固定不晃动，可在左侧头部耳处垫一小儿面罩以防止幼儿头部过度左倾，将面罩软垫面贴近幼儿皮肤，确保颈部穿刺部位暴露良好[6-7]，同时保护幼儿皮肤。消毒前右手持高频探头用平面外超声技术定位颈内静脉与颈总动脉，使用彩色多普勒成像功能再次确认颈内静脉，然后沿胸锁乳突肌移动探头观察颈内静脉的走形与血流，并用记号笔做出标记线。关闭彩色多普勒成像功能，在幼儿的甲状软骨水平线观察颈内静脉，两者交汇点是最合适的穿刺部位。再次，穿洗手衣带无菌手套后以颈内静脉欲穿刺点为中心消毒颈部及周围皮肤，将超声探头外套一无菌手套，将穿刺针与穿刺专用注射器相连接，注射器内肝素水润滑。铺好无菌单，将引导钢丝放在穿刺时方便拿到的地方。左手持超声探头，此时可用碘伏或生理盐水为超声观察介质观察颈内静脉的位置并确定穿刺点，将穿刺点放在超声图像的正中间。右手持与穿刺针相连接的注射器，保持与皮肤夹角呈30°～45°准备穿刺。穿刺针先下压皮肤，此时观察超声图像可看到穿刺针周围组织轻微活动，如穿刺针正好在颈内静脉正上方，则标记线指示的方向穿刺，此时右手回抽注射器针栓以保持注射器内为负压；如穿刺针不在颈内静脉的正上方，则保持超声探头不动，左右稍稍调整穿刺针的位置。当显示穿刺针尖进入颈内静脉时注射器内可见流畅的回抽血液，观察血液颜色为暗红色则为静脉，将穿刺针继续进针2～3mm左右并观察注射器内回抽是否通畅，此时如果回抽通畅则左手放下超声探头，左手固定好穿刺针，右手取引导钢丝由穿刺针侧孔置入钢丝；如果回抽不通畅则继续进针5mm左右，然后左手放下超声探头，左手的食指和中指轻轻固定穿刺点的皮肤位置，右手慢慢边回抽边退针，直到注射器回抽通畅，同样方法置入引导钢丝。然后沿钢丝方向用刀片破皮，用深静脉包内的扩张器沿钢丝扩张皮下组织。最后，深静脉导管沿钢丝顶端顺势推入颈内静脉，调整导管的深度，在幼儿一般是（身高÷10）cm，并贴膜固定，必要时可以针线缝扎固定。然后对深静脉导管的每根分导管进行回抽排气，以确保没有气体存在。连接压力换能器，通过观察监护仪上的静脉波形可以进一步确认穿刺是否成功，再次对测压管道及静脉导管排气，以确保换能器、测压管道、静脉导管内没有任何的小气泡存在。如遇到穿刺注射器内为鲜红色血液，提示误穿颈总动脉则立刻拔出穿刺针，并在穿刺点按压15min后观察穿刺点有无出血。教师穿刺过程中边操作边详细讲解解剖位置与比邻结构、超声使用方法及穿刺要领，并带领学习医生观看3～5次穿刺过程，熟悉超声的使用与超声图像的辨认，掌握穿刺的流程及要点。

1.5 练习掌握平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管技术

在平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管的教学示范结束后，让学习医生利用超声观察幼儿的颈内静脉走形，并找到成像最佳的颈内静脉穿刺点，反复练习此操作，充分认识平面外超声操作的技术要点，达到熟练掌握。当学习医生可以迅速找到最佳的颈内静脉穿刺点后，让学习医生用损伤较小的小针给完成全身麻醉诱导后的幼儿做颈内静脉的单次穿刺，单次穿刺后由教学老师完成整个穿刺过程。在学习医生的小针穿刺成功率在80%以上以后，建立起穿刺的信心再让其完成全部的颈内静脉穿刺置管的过程。教师在此过程指导监督，帮助学生克服心理压力，解决学习医生在操作过程中遇到的问题，并纠正其错误手法，充分调动其积极性与主动性，提高学习兴趣。在穿刺中特别注意，幼儿皮肤胶原蛋白含量高，韧性好，如果在刀片破皮和扩张器扩张皮下组织时不够充分，则后期将给静脉导管的置入带来困难。幼儿操作空间小，要求学习医生动作轻柔，注意保持无菌原则。

2 平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管的优点

传统的幼儿颈内静脉穿刺置管的教学是依靠解剖定位的触摸盲穿法，这就要求穿刺者具有丰富的临床经验及娴熟的手法才能保证穿刺成功。幼儿颈内静脉解剖走行复杂，变异较多，又毗邻重要血管、神经等，依靠解剖定位的触摸盲穿法更易带来较大局部损伤，多次试穿可能造成穿刺点血肿、误穿动脉等[8]。临床教学中，由教学老师一边讲解一边实施颈内静脉穿刺，学习医生旁边观摩。现实中发现即使观看很多次幼儿颈内静脉教学穿刺，学习医生依然很难掌握其要领，加之幼儿解剖标志不明显，学习医生往往不能进行准确的定位，自行穿刺时往往失败，从而信心备受打击，学习积极性受挫，甚至产生穿刺恐慌。学习医生在以往的学习中通过书本、视频、教师的讲解示范中得了很多知识和技巧，但是面对真实的幼儿时，心理上对幼儿有天然的爱护情感导致学习医生“不舍得”对幼儿实施穿刺。再加由于幼儿本身解剖不同于成人，学习医生空间感难以建立，往往导致穿刺失败。在以往的教学中发现，很多学习医生经常遇到进针过深，但未见回血的情况，主要原因就是定位不准确，且无法实时观察穿刺与血管的位置，不能有效的调节穿刺针进针点，最终导致穿刺失败，而且进针过深往往增加血气胸的风险[9]。

医学是一门实践科学，培养临床医师的过程具有特殊性，需要将理论知识应用于临床实践，最终转换成为熟练的临床技能。我们使用的平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管的教学方法中，尽管幼儿头大颈短颈内静脉直径小，并且与颈内动脉非常接近[10]，但可以用平面外超声技术定位、观察颈内静脉走形路径以及是否存在解剖异常，实时观察针尖与血管的相对位置，能够减少穿刺针对血管及周围组织造成的损伤，确保穿刺的成功。学习医生通过超声图像看见自己的每一步操作，特别是最初在寻找最佳颈内静脉穿刺点时可建立了良好的学习心态，由于此步骤的练习是无创操作，这就减轻了学习医生的精神压力，也避免了给幼儿带来痛苦，同时足够的时间来耐心调整超声探头的位置，仔细观察针尖与血管的关系，在操作中不急不躁，心细如发的去研究学习。而且此步骤可重复性高，能在短时间内培养学习医生对颈内静脉认识，这样在为全身麻醉幼儿行颈内静脉单次穿刺时，学习医生能坦然面对患儿。在临床教学过程中，教师反复向学员灌输颈内静脉的的解剖、走向、超声定位，使学员对颈内静脉及其周围结构了然于胸。另外，在穿刺过程中学习医生可以直接观察到穿刺针的位置及失败的原因，可以更加及时纠正错误动作，准确的总结过失行为，提高分析问题、解决问题的能力。循序渐进中，学习医生可以迅速掌握平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管的方法，提高了穿刺成功率，减轻了患儿的痛苦。

3 平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管并发症的处理

超声引导技术的“可视化”优点能有效提高穿刺成功率，减少并发症[11]，但是深静脉穿刺置管术毕竟是一项创伤性的操作，及时处理其可能出现的并发症也是学习医生必须掌握的临床重要技能。幼儿颈内静脉穿刺置管常见的并发症有：（1）心律失常。操作过程中导管或导丝插入过深，其顶端进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常[12]。幼儿上腔静脉相对较短，特别是导丝置入不可过深，一旦发现心律失常，立刻后退导丝或导管。（2）血管损伤。导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置、穿刺部位及反复穿刺是影响血管损伤的重要因素[13]。避免暴力穿刺，幼儿皮肤弹性较好，在扩皮不充分时会遇到置管困难，此时应该再次扩皮，而不是暴力置管。（3）空气栓塞。导管排气不完善是造成空气栓塞的主要原因[14]。幼儿心腔小，血管细，即使很小的气泡都有可能造成严重的后果所以排气一定彻底。如果发现空气进入血管，立刻调整为左侧卧位，必要时抽吸右心房气体。（4）血栓形成。与导管留置时间有关，为术后观察重点，一旦发现血栓立刻拔出静脉导管并溶栓治疗[15]。（5）感染。皮肤未经严格消毒，或未严格执行无菌操作。穿刺过程保持无菌，一旦发生感染立刻对症处理并选用合适的抗生素[16]。

总之，平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管改善了麻醉医生颈内静脉穿刺的教学质量，为临床医学颈内静脉穿刺提供了新的教学模式，得到了学习医生的认可与支持，也充分发挥学员的积极性与主动性，减轻了幼儿的痛苦。年轻的学习医生在超声技术的帮助下可更快地理解和掌握颈幼儿内静脉穿刺这项专业技术，为以后的临床工作奠定坚实的基础。

[参考文献]

[1] 梁玉枫，陈勇平，卢彩成．超声引导下颈内静脉置管与传统盲穿比较分析[J].中国血液净化，2013，12（9）：515-516．

[2] 李继峰，李志国，王习海. 超声引导技术在婴幼儿深静脉穿刺置管术中的 临床应用[J].河南外科学杂志，2016，22（2）：64-65.

[3] Gu WJ，Liu JC．Ultrasound-guided radial artery catheterization：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Intensive Care Med，2014，40（2）：292-293．

[4] 黄雪敏，李大亮.超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展 [J].中国医药导报，2016，13（6）：77-78.

[5] 张富岚，周静．超声引导对经颈内静脉穿刺中心静脉置管成功率的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（5）：514-515.

[6] 毛仲炫，尤亚丽，倪玉霞，等.不同穿刺体位和头偏左转各角度对患者右颈内静脉B超影像的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（2）：141-144.

[7] 张明，赵国胜，韩斌．不同头位下超声与体表解剖定位在颈内静脉穿刺中的比较[J]．北京医学，2014，36（11）：933-935.

[8] 张明，徐铭军.超声引导颈内静脉穿刺与解剖定位穿刺方法的比较 [J]．麻醉与监护论坛，2012，16（6）：457-459.

[9] Airapetian N，Maizel J，Langelle F，et al.Ultrasoundguided central venous cannulation is superior to quick-look ultrasound and landmark methods among inexperienced operators:a prospective randomized study[J].Intensive Care Med，2013，39（11）：1938-1944.

[10] Lausten TU，Merchaoui Z，Dubois C，et al.Ultrasound-Guided Subclavian Vein Cannulation in Low Birth Weight Neonates[J].Pediatr Crit Care Med，2017，18（2）：172-175.

[11] Guilbert AS，Xavier L，Ammouche C，et a1．Supraclavicular ultrasound -guided catheterization of the subclavian vein in pediatric and neonata ICU：A Feasibility Study[J]．Pediatr Crit Care Med，2013，14（4）：351-355.

[12] 王新文，陈浩，李文宏，等.血液透析患者颈内静脉穿刺插管过程中心律失常分析[J].中国血液净化，2013，12（2）：63-65.

[13] 王章华，芮海荣，袁莉.血液透析患者中心静脉留置导管相关的医源性血管损伤原因及防治[J].中国血液净化，2015，14（7）：433-434.

[14] 宗酉明，郁慧杰，王海波.中心静脉导管拔管后致脑空气栓塞一例[J].中华医学杂志，2014，94（11）：880.

[15] 彭友波，周建学，宋欣.颈内静脉血栓形成30例临床分析 [J].浙江创伤外科，2013，18（1）：32-33.

[16] 朱再志，李芹，许志忠，等．血液透析用中心静脉导管并发感染的相关因素分析及对策[J]．华西医学，2014，29（9）：1711-1712.