李咏梅教授运用膏方治疗脂溢性脱发临床举隅

吴孙思，李咏梅

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

李咏梅教授，主任医师，上海中医药大学附属龙华医院皮肤科主任，第3批全国名老中医药专家学术经验继承人，现任上海市中医药学会皮肤病分会副主任委员等。临床擅长运用脏腑辨证论治脂溢性脱发、白癜风、黄褐斑、痤疮、湿疹、银屑病等。主编《当代中医皮肤科临床家丛书马绍尧》等专著，主持参与多项国家、省部级重大科研项目，目前已发表“活血补肾合剂治疗脱发317例疗效观察”等30余篇论文。

膏方，又名膏滋药，是一种根据患者体质差异，临证遣方用药，经浓煎及掺入辅料后制成的稠厚或胶冻状剂型。中医以“阴平阳秘，精神乃治”为治病养生的基本思想，膏方亦以此为防治疾病的主要原则，故膏方以平衡阴阳为要，同时调和气血，使脏腑相合，纠正机体偏性[1]。其具有服用携带方便、药效持久稳定、口感佳等特点而被广大患者接受。李咏梅教授在继承和创新的基础上，运用膏方治疗脂溢性脱发、银屑病、湿疹、特应性皮炎、白癜风、黄褐斑、瘙痒症[2]以及须发早白、面色晦暗、容颜早衰等诸多皮肤疾病，根据个体量体裁衣，辨证施治，获得理想疗效。笔者有幸伺诊，获益良多，现介绍李咏梅教授运用膏方治疗脂溢性脱发经验如下。

1 病因病机

脂溢性脱发（Seborrheic alopecia，SA），又名雄激素性脱发，为临床常见的皮肤疾病，占脱发总人数的84.8%[3]，以发量进行性减少，头皮油腻、瘙痒、脱屑为主要临床表现，女性症状相对较轻[4]。西医认为与遗传、年龄和雄激素代谢等相关[5]。祖国医学将本病归属“蛀发癣”、“发蛀脱发”范畴，历代医家认为本病多与气血亏虚、血热、血燥、肺热、风燥、血瘀等相关。主要将本病分为血热风燥证、湿热熏蒸证、瘀阻毛窍证、肝肾不足型等。

李老师通过长期的临床经验总结，以脏腑学说为指导，认为本病总由脏腑功能失调，阴阳失衡，气血生化无序，发失濡养所致，主要与肝、脾、肾相关，其中尤与肾关系最为密切。《素问·六节脏象论》“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发”。《素问·上古天真论》“女子7岁，肾气盛，齿更，发长”“四七，筋骨坚，发长极”，“五七，阴阳脉衰，面始焦，发始堕”，男子“八岁，肾气实，发长”，“五八，肾气衰，发堕”，“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”，“八八则齿发去”。《素问·五脏生成论》：“发为肾精之外候，精血充足则发浓密而光泽”。故头发的始堕、发量的多少、发质的枯泽皆与肾精是否充沛密切相关。此外，“发为血之余”，脾为后天之本，气血生化之源，与肾先天之本相互资助；肝藏血，与肾精血同源，故脾、肝与肾关系密切，亦与脂溢性脱发发病相关。临床主要见于气血两虚、脾虚湿热、肝肾亏虚等证。

2 辨证论治

2.1 气血两虚证 症见头发干枯，稀疏易落，伴头皮瘙痒、鳞屑或油腻性鳞屑，神疲乏力，面色欠华，舌淡或黯，苔薄白或黄，脉细。本证多见于大病、失血、术后或女子产后，由脾失健运，气血生化乏源，发失濡养所致。治以健脾助运、益气养血生发为主。方选参苓白术散、八珍汤加减，药物有党参、白术、茯苓、甘草、山药、薏苡仁、白扁豆、当归、赤芍、川芎、熟地、黄芪、莲子、陈皮、木香、佛手、桔梗等。李老师指出本证之气血两虚主责脾虚失运，气血生化乏源所致，另脾为后天之本，主司水谷，肾为先天之本，主司精血，“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资，”故方药中亦多加入首乌藤、女贞子、旱莲草、枸杞子、牛膝、生侧柏叶等补肾填精，与脾相互资助，从而达到益气养血、生发止脱之效。若血虚生风化燥，症见头屑较多、头皮瘙痒者，加桑叶、白蒺藜、荆芥、防风等清热祛风，加白芍、麦冬、生地、玄参、石斛等配合四物汤养血润燥；伴月经量少者，加当归、泽兰、益母草；伴心悸、失眠者，加柏子仁、酸枣仁、龙眼肉、合欢皮；同时，可加入大枣、玫瑰花等益气养血、养颜润肤。

2.2 脾虚湿热证 此证患者多恣食肥甘厚味，嗜酒辛辣，症见发干细软，稀疏易落，头皮油腻状如涂油，甚则数根毛发黏连，伴瘙痒、脱屑，食少，腹胀，便溏不爽，头身困重，舌体胖大或边有齿痕，舌红，苔薄黄腻或黄腻，脉滑数。本证多由脾虚失运，水湿内停化热，上蒸侵蚀毛根而致。李老师指出上海人喜食浓油赤酱，易伤脾胃，脾虚失运，湿浊内生，湿为阴邪，易阻遏气机，气有余便是火，且现代人交际应酬较多，多食烟酒辛辣炙煿，湿热内蕴，加之社会压力大，所求不遂，郁怒气结易化火，故临床脾虚、湿热兼见，虚实夹杂。治以益气健脾、清热利湿生发，方选祛湿健发汤加减，药选猪茯苓、白术、粉萆薢、车前草、泽泻、生熟地、川芎、白鲜皮、桑椹。若肝胆湿热明显者，加龙胆草、生栀子、黄芩；若肠胃湿热明显者，加茵陈、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、苍术；伴头皮油腻者，加荷叶、生山楂、赤茯苓；伴瘙痒甚者，加侧柏叶、苦参、白鲜皮；此外，李老师此证多选二至丸补肝肾养精血，滋而不腻，与脾相互资助，又防除湿伤阴之弊。

2.3 肝肾亏虚证 症见头顶、前额发际头发稀疏脱落，脱发处头皮光亮，病程较长，伴头晕眼花耳鸣，夜寐欠安，腰膝酸软，五心烦热，男子遗精，女子经少，临床亦有兼见须发早白，面部黄褐斑者，舌质淡红，苔薄或少，脉细或沉细。本证多有病久劳伤肝肾，肝肾精血不足，不能荣养毛发而致。李老师指出肝肾精血同源，肝肾亏虚之证，临床多为肝肾阴血不足、血燥精伤。故治以补益肝肾，滋阴养血生发。方选六味地黄丸加减，药物有生地、熟地、淮山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲、牛膝、杜仲、枸杞子、仙鹤草、生甘草。若兼见血瘀者，此多因日夜操劳，心理压力大，郁闷气结，肝气疏泄不畅，日久气滞血瘀，可加川楝子、桃仁、红花、川芎；伴形寒肢冷者，加肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、黄精；伴阴虚盗汗者，加丹皮、地骨皮、青蒿、鳖甲、浮小麦、糯稻根；伴失眠多梦者，加柏子仁、酸枣仁、合欢皮、夜交藤、远志、珍珠母；腰膝酸软者加桑寄生、狗脊、骨碎补；同时，可加入药食两用之核桃肉、黑芝麻补肾健脑乌发。

3 用药特点

3.1 复方相合，共奏奇效 膏方是由多个小复方按照君、臣、佐、使的原则组合而成。《素问·至真要大论》云：“主病之谓君，佐君之为臣，应臣之为使。”李老师临证辨治，常用君臣之方有：①益气：四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、二妙散、玉屏风散等；②补血：四物汤、当归饮子、当归补血汤、归脾汤；③补肾：六味地黄丸、一贯煎、二至丸、左归丸、肾气丸、右归丸、七宝美髯丹等；④清利湿热：萆薢渗湿汤、除湿胃苓汤、三仁汤、龙胆泻肝汤；此外，养心安神，方用甘麦大枣汤、酸枣仁汤；理气活血，方选血府逐瘀汤、桃红四物汤；滋阴降火，方选青蒿鳖甲汤；祛风多用消风散、川芎茶调散。佐使药多为醒脾理脾之品及引经药。常用砂仁、炒鸡内金、陈皮、佛手、枳壳、木香等防止膏方滋腻阻碍中运。常用的引经药有引火归原的肉桂，引药达头面的川芎、菊花、蔓荆子，引药上行的柴胡、升麻、桔梗。

3.2 临证加减，药对提效 膏方选用药物较多，临证可顾全兼证。李老师组方配伍多用药对，以简化繁，出奇制胜。药对介绍如下：①龟板胶、鹿角胶：出自龟鹿二仙膏，二药合用，能补肾阳填精血，又利于收膏；②青蒿、鳖甲：出自青蒿鳖甲汤，二药合用，内清虚热，外透阴分伏热；③栀子、龙胆草、黄芩：黄芩清热燥湿，栀子、龙胆草清泄肝胆实火，三药合用，共奏清利湿热，泻肝火除烦之效；④苍术、白术：“白术守而不走，苍术走而不守”，二者共用，运脾健脾，补运相兼；⑤生地、赤芍、丹皮：三药合用，凉血却不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收；⑥仙茅、仙灵脾、巴戟天：出自二仙汤，共奏温肾阳，补肾精，调摄冲任之效；⑦荷叶、生山楂：二药合用，健脾和胃，又能祛除头皮油腻；⑧酸枣仁、柏子仁：二药合用有宁心安神之效，柏子仁亦有润肠通便之效。

3.3 阴阳互根，动静结合 阴阳互根是指阴阳之间的相互依存、互为根本的关系。“阴平阳秘，精神乃治”，膏方尤以调和阴阳为要。李老师指出阴气根于阳，无阳则阴无以化，阴阳不断相互感应、相互资助，以推动和调节全身气血的运行，从而达成“生生不息”的状态。故李老师在补肾药物的选择中，多在补阴药中配伍补阳药，方药多由左归丸、大补阴丸、六味地黄丸化裁而来，在补肾滋阴药的基础上，多加入菟丝子、鹿角胶、紫河车、肉苁蓉、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、仙茅等温润之品，益阴补阳，阴阳互感互化，从而能达“阴平阳秘”之境地。李老师亦指出膏方用药需动静结合，方可补而不滞。用药特点如下：①“脾宜升则健，胃宜降则和”，临证多用柴胡、升麻、桔梗配合枳壳、姜半夏等升清降浊，另脾胃运化有序，气机顺畅，升降相因，燥湿相济，可防膏方滋腻碍胃，以利吸收；②补气药配伍理气药，如黄芪、党参中加枳壳、佛手、陈皮、香橼皮；③补血药配伍活血药、补气药，如当归、熟地、芍药中加入川芎、丹参、黄芪、党参，使益气生血、养血不留瘀。

总之，李咏梅教授辨治以综合调整为主，用药动静结合、升降有序、虚实兼顾。又喜用药食同源之大枣、蜂蜜、芝麻、核桃肉等，改善口感的同时，又能健脾养胃、益气养血、补肾乌发。

4 验案举隅

患者女，45岁，2016年10月25日初诊。主诉：反复脱发5年。现病史：5年来头发稀疏、易落，发量渐少，夏秋季尤甚，经过多种方法治疗，疗效欠佳，伴头发早白，面部色斑。近1年脱发加重，无明显季节性，平均每日掉发200～250根，经期欠调，经量渐少，经行挟血块，胃纳尚可，大便日行，夜寐欠安，腰酸时作，潮热盗汗。查体：发量稀疏，发质油腻，头顶似见头皮，伴见少量白发，两颧颊部蝶形色素沉着。舌质红，苔薄，脉弦细。西医诊断为脂溢性脱发，中医诊断为发蛀脱发。证属肝肾不足，冲任失调，发失濡养。治拟补益肝肾，滋阴清热，调摄冲任。处方：生熟地黄各150 g、制首乌150 g、淮牛膝150 g、川杜仲150 g、山萸肉150 g、枸杞子150 g、女贞子150 g、墨旱莲 150 g、桑葚子 150 g、菟丝子 150 g、骨碎补150 g、金狗脊150 g、生侧柏叶120 g五味子60 g、淮山药150 g、福泽泻120 g、桃仁泥150 g、全当归120 g、酸枣仁 120 g、柏子仁 150 g、夜交藤 300 g、合欢皮 90 g、肥知母 90 g、关黄柏 120 g、丹皮 120 g、丹参120 g、地骨皮120 g、白花蛇舌草150 g、葛根120 g、炒白芍 150 g、茯苓 150 g、芡实 150 g、北沙参120 g、麦冬 120 g、广木香 90 g、佛手片 90 g、川楝子120 g、仙茅 120 g、仙灵脾 120 g、巴戟天 120 g、芝麻90 g、生甘草90 g。辅料：西洋参100 g、高丽参精70 g、金钗石斛 20 g、阿胶 150 g、龟板胶、鳖甲胶各50 g、饴糖、冰糖各150 g。文火收膏。每日晨起及夜间睡前空腹服用，30 g/次，温开水冲服，疗程为2个月。2017年11月14日复诊：服膏方后脱发数量明显改善，平均每日掉发150～200根，面部色斑减淡，续服前方加减。

按：脂溢性脱发是伴有皮脂溢出的秃发性皮肤病，中医称为“发蛀脱发”、“蛀发癣”，发病与肝、脾、肾相关，尤与肾关系密切，故治疗当使脏腑相合，阴阳平衡为要。本方中运用知柏地黄丸、七宝美髯丹、一贯煎、二至丸、二仙汤等加减。方中生熟地、女贞子、旱莲草、枸杞子、桑葚子、山萸肉、五味子补肾填精滋阴，加入菟丝子、巴戟天、仙茅，寓以阳中求阴；杜仲、牛膝、骨碎补、金狗脊补肝肾、强筋骨；麦冬、生地黄、龟板、鳖甲等滋肾填精，增水行舟；生侧柏叶、制首乌生发乌发；黑芝麻药食同源、补益肝肾乌发；白术、西洋参、高丽参等益气生津；淮山药、茯苓健脾益气；木香、佛手片、川楝子疏肝行气化瘀；当归、白芍、熟地柔肝养血；丹皮、丹参、桃仁凉血活血、祛瘀生新；酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮养心安神；另患者天癸将绝，冲任虚损，经量减少，故以仙茅、仙灵脾、巴戟天合用调摄冲任；知母、黄柏、桑白皮清热降虚火；葛根升清阳通肠，以防膏方滋腻；泽泻能利水育阴，补而不滞。诸药相合，体现了寓通于补、动静结合、气血同调的特色，并以补益肝肾、调摄冲任、益气健脾、养血和血为治则，使脏腑功能恢复正常，机体阴阳趋于平衡，气血生化得以有序，发得濡养方能止脱。此外，“冬三月，此谓封藏”，此时进补，利于吸收蕴蓄，故有“冬令进补、春天打虎”之说。可见，冬季膏方是祖国医学中的瑰宝，既可治疗疾病、强身健体，又可由内而外、美容养颜。