血管内成形术治疗基底动脉完全闭塞导致急性脑梗死9例分析

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颅内大动脉闭塞引起的急性脑梗死，其致死率、致残率高，血管闭塞(直径大于2 mm)导致的急性脑血管病病死率高达53%～92%[1]。基底动脉(basilar artery，BA)是后循环的重要组成部分，血管闭塞若不采取积极的治疗措施，死亡率达85%～95%，且存活病人几乎都无法生活自理[2]。MR CLEAN[3]、SWIFTPRIME[4]、EXTEND IA[5]、ESCAPE[6]、REVASCAT[7]5项试验研究显示血管内治疗可显著改善预后，机械取栓治疗成为大血管闭塞性急性脑卒中的治疗方法得到确认，但这些均为针对前循环急性缺血性脑卒中的研究。目前机械取栓治疗用于BA闭塞疗效不确切[8]，尚缺乏大型随机对照研究数据确定其临床疗效。本研究选取我院2016年1月—2017年12月收治的BA完全闭塞导致急性脑梗死的9例病人，使用Solitaire FR支架取栓、中间导管血栓抽吸、球囊扩张及支架植入术等血管成形术进行急性颅内血管闭塞动脉开通，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年1月—2017年12月收治的BA完全闭塞导致急性脑梗死的9例病人，急诊行颅脑CT(cerebral CT，CCT)检查未发现颅内明显低密度及高密度影。全脑血管造影术(DSA)证实BA完全闭塞。其中男7例，女2例；年龄26岁～77岁，平均60岁；发病时间2 h～27 h，平均8.9 h。均以意识障碍为主要表现。合并高血压6例，心房颤动动2例，糖尿病1例，主动脉瓣关闭不全行心脏瓣膜置换手术者1例，既往有脑出血病史(3月前)1例。术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分14分～36分。

1.2 治疗方法 入院后病人均在1 h内完善术前准备，包括血常规、凝血功能、心电图等检查。1例先行重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)动脉溶栓后行血管内治疗。2例超过24 h病人与家属充分沟通后行BA取栓。3例除BA取栓外，同时予以椎基底动脉支架植入。取栓过程予以全身麻醉。

病例[1] 男，45岁，因突发肢体无力、意识不清5 h入院。既往体健。急查颅脑磁共振成像(MRI)示脑干右侧、两侧小脑半球、小脑蚓部及左侧枕叶脑梗死；磁共振血管成像(MRA)：基底动脉未见显示。病人昏迷，NIHSS 评分36分。DSA基底动脉完全闭塞。全身麻醉后，微导管靠近BA闭塞段，注射阿替普酶5 mg，后缓慢注射阿替普酶15 mg(1 mg/min)。复查造影BA闭塞无明显改善。微导管通过BA闭塞段至左侧大脑后动脉，引入Solitaire取栓支架于BA闭塞段，成功取出不规则血栓数枚。复查造影BA及双侧大脑后动脉前向血流恢复。术后即刻行CCT未见出血，8 h后病情加重行CCT脑水肿脑疝；48h后CCT并发脑出血，脑疝形成，转我院神经外科行侧脑室钻孔引流术。24 h及48 h后NHISS评分无改善，67 d后死亡。

病例[2] 男，67岁，因被发现昏迷3 h入院。既往有高血压病史。CCT两侧基底节区脑梗死可能性大；CT血管成像(CTA)显示左侧椎动脉颅内段及BA闭塞。术前NIHSS 评分36分。DSA显示基底动脉完全闭塞，左侧椎动脉开口部重度狭窄80%次全闭塞。全身麻醉下微导管至于左椎动脉V2段，与左椎动脉开口部植入Boston SD支架，BA血流恢复，中段残留狭窄30%；Solitaire取栓支架于BA闭塞段，成功取出不规则血栓数枚，复查造影BA及双侧大脑后动脉前向血流恢复。术后CCT未见出血，术后48 h CCT脑干、小脑梗死。24 h及48 h后NHISS评分分别为32分、15分。

病例[3] 男，58岁，因四肢乏力1 d，加重3 h入院。既往有高血压病史。CTA示右侧椎动脉V4段、基底动脉及左侧大脑后动脉P2段血栓形成，管腔次全闭塞。CCT示左侧枕叶脑梗死可能大。入院时NIHSS 评分21分。家属办理住院过程中病人意识障碍加重呈昏迷状态；NIHSS 评分30分。DSA基底动脉完全闭塞。全身麻醉后微导管通过BA闭塞段至左侧大脑后动脉，引入Solitaire支架于BA闭塞段，取出陈旧血栓数枚。BA前向血流恢复良好基底动脉近端残留狭窄，狭窄率约80%。遂引入Apollo支架远端1枚于基底椎动脉闭塞段。复查DSA显示支架位置及开放良好，基底动脉狭窄消失。术后即刻CCT左侧枕叶脑梗死。48 h后复查CCT脑干、左侧小脑半球及左侧枕叶多发急性脑梗死。24 h及48 h后NHISS评分分别为26分、21分。

病例[4] 男，75岁，因发现意识不清2 h入院。既往有心房颤动史。CCT排除出血。术前NHISS评分28分。病人昏迷，全身麻醉后DSA基底动脉完全闭塞。微导管通过BA闭塞段至左侧大脑后动脉，引入Solitaire支架于BA闭塞段，成功取出血栓两枚。复查造影BA开通，BA远端残留轻度狭窄。术后即刻CCT无出血。48 h后头 MRI示双侧小脑半球、双侧枕叶、桥脑、右侧海马回及颞叶、右侧背侧丘脑多发急性梗死。24 h及48 h后NHISS评分分别为24分、14分。

病例[5] 女，77岁，因意识不清2 h入院。既往有高血压病、心房颤动病史。CCT基底动脉密度增高；CTA显示基底动脉远段及左侧大脑后动脉闭塞。

术前NHISS评分34分。病人昏迷，全身麻醉后，DSA基底动脉完全闭塞。微导管通过BA闭塞段至左侧大脑后动脉，引入Solitaire支架于BA闭塞段，成功取出栓子数枚。复查造影BA开通。术后即查CCT脑干、右枕叶、左背侧丘脑、胼胝体压部右侧脑梗死。48 h后CCT左丘脑病灶伴少量出血。24 h及48 h后NHISS评分分别为20分、10分。

病例[6] 男，26岁，因突发意识不清8 h入院。既往因主动脉瓣关闭不全行心脏瓣膜置换手术，长期口服华法林。CCT排除出血；CTA提示BA闭塞，右侧椎动脉颅内段局限性次全闭塞。术前NIHSS评分34分。病人昏迷，全身麻醉后，DSA显示基底动脉下段栓塞，微导丝导管入左侧大脑后动脉，予Solitaire支架取出数枚质硬白色血栓，DSA显示BA全程及左侧椎动脉V4段血管痉挛，予罂粟碱30 mg导管内缓慢推入后再次造影，示椎动脉及BA痉挛解除。术后即查CCT示右侧内囊前支腔隙性梗死。48 h后复查CCT同前。24 h及48 h后NHISS评分分别为24分、6分。

病例[7] 男，68岁，因突发意识不清伴左侧肢体无力3 h入院。既往有高血压，血糖升高病史。CTA左椎动脉颅外段、BA分叉区栓塞。CCT显示桥脑及左侧小脑脚密度稍减低，BA血栓形成可能性大。术前NHISS评分14分。局部麻醉后，DSA左椎动脉自开口处闭塞，左椎动脉逆行显影，管腔粗细不均，见多处狭窄，BA尖端完全闭塞。全身麻醉后，微导管通过BA闭塞段至左侧大脑后动脉，引入Solitaire支架于BA闭塞段，成功取出栓子数枚。复查造影BA完全开通。术后复查CCT基底动脉高密度征消失。48 h后复查CCT无出血。24 h及48 h后NHISS评分分别为10分、4分。

病例[8] 男，54岁，因突发昏迷5 h入院。既往有高血压史，3个月前脑出血史。CCT排除颅内出血，CTA显示左侧椎动脉闭塞。术前NHISS评分36分。病人昏迷状态，全身麻醉后，DSA左椎动脉开口段完全闭塞，BA完全闭塞。6FGuding导管于左侧锁骨下动脉近段，微导丝置于左椎动脉V2段，留置Boston SD球扩支架于左椎动脉开口闭塞段。微导管通过BA闭塞段至左侧大脑后动脉，引入Solitare支架于BA闭塞段多次取栓。复查造影显示BA及双侧大脑后动脉前向血流恢复良好。术后CCT显示右侧顶颞叶及右尾状核头软化灶。MRI显示两侧小脑、枕叶多发急性脑梗死。24 h及48 h后NHISS评分分别为32分、36分。入院1周后病情恶化并因脑疝死亡。

病例[9] 男，74 岁，因头晕1 d，加重伴意识不清约1 h入院。既往有高血压病史。急诊CCT未见异常。CTA显示左侧锁骨下动脉起始部闭塞；两侧颈内、外动脉起始部次全闭塞；BA远段及左侧大脑后动脉次全闭塞；右侧颈内动脉C6段动脉瘤；左侧颈总动脉分叉部梭形动脉瘤可能大。术前NHISS评分36分。病人昏迷状态，全身麻醉后，DSA显示头臂干中度狭窄，狭窄率约50%，左锁骨下动脉闭塞，右椎动脉多发轻度狭窄，BA完全闭塞。为争取时间，拟先行BA开通，再行前循环造影。引入6FGuding导管于右侧椎动脉V2段，微导丝配合微导管通过基底动脉闭塞段到达右侧大脑后动脉，引入Solitare支架于BA闭塞段，取出数枚血栓。复查造影BA及双侧小脑上动脉、大脑后动脉前向血流恢复良好。双侧颈内动脉开口处重度狭窄，造影剂呈线样通过，双颈内动脉颅内段及大脑前动脉、大脑中动脉亦见多发斑块狭窄。术后CCT未见明显异常。48 h后CCT未见明显异常。24 h及48 h后NHISS评分分别为32分、28分。术后第5天行左颈内动脉支架植入术，于左颈内动脉起始段植入支架1枚，复查造影，颈内动脉颅内段血流明显增加。

1.3 术后处理 术后严格控制血压，使收缩压较基础血压下降20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，不低于140 mmHg为宜。术后24 h均复查颅脑CT平扫，根据病人病情变化随时复查颅脑CT平扫。3例植入支架的病人，术后低分子抗凝、抗血小板聚集治疗(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次，3个月后门诊改用单抗)。

2 结 果

9例病人均在入院后1 h～2 h内完成诊断并使闭塞的血管达到血管再通[血管造影脑梗死溶栓(TICI)≥2b级]，未出现动脉夹层、血管破裂等技术性并发症，未出现新发血栓，3例植入永久性支架，24 h后复查颅脑CT平扫均无脑出血，48 h后复查颅脑CT平扫出现2例脑出血。因所有病人均为基底动脉完全闭塞，入院时或DSA检查前意识障碍程度重，术前NIHSS评分14分～36分，手术后即刻因病人处于全身麻醉，临床症状改善情况不能评估，手术48 h后临床症状明显改善者5例，2例病人死亡，术后随访3个月改良Rankin(mRS)评分7例，术前mRS评分5分6例，4分1例；术后3个月mRS评分1分4例，2分2例，3分1例，提示转归良好。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中是威胁中老年人健康和生命的最重要疾病之一，强调早期诊断、早期治疗。对于前循环急性缺血性脑卒中，在发病4.5 h内，尤其是3 h内仍以rt-PA静脉溶栓治疗最为常见，但因严格的时间窗，从中获益的病人<3%。2015年随着MR CLEAN、ESCAPE等5项试验[3-7]显示血管内治疗可显著改善预后，机械取栓治疗成为大血管闭塞性急性脑卒中的治疗方法得到确认，但其研究主要针对前循环急性缺血性脑卒中。BA是后循环的重要组成部分，负责脑干、小脑等重要脑区的供血，尤其直接负责呼吸、心跳等基本的生命活动。后循环主干血管闭塞若不采取积极治疗，死亡率高达90%，且存活病人几乎无法生活自理[9]。因此急性BA闭塞(ABAO)属于后循环脑卒中最凶险的一类，是一种致死性神经系统疾病，因其较高的死亡率，其治疗面临巨大挑战。本组9例病人虽均为BA完全闭塞，但发病时间、病因、血管状况各异，仅单纯支架取栓治疗，可能效果不佳，因而联合应用支架成形、导管吸栓、支架置入等多种方式，最终使闭塞血管均获得开通，病人神经功能有效改善。2例死亡病人中，病例[1]DSA显示BA完全闭塞，全身麻醉后，BA动脉溶栓及BA血管内治疗后，尽管基底动脉血流恢复，但48 h后病人出现脑出血、脑疝，2个月后死亡。究其出血及其死亡原因，可能与溶栓、取栓时间点均超出时间窗有关。且病人较年轻，无相关危险因素，梗死原因不明，缺血预处理不足，侧支未开放而易水肿及出血转化。病例[8]同样发病年纪较轻，病前3个月曾有脑出血史，死亡原因可能与闭塞血管病变重，梗死范围大有关。尽管目前研究未显示动脉内溶栓治疗ABAO病人预后的优势，但是动脉内溶栓依然具有血管再通率高，溶栓时间窗较静脉内溶栓治疗宽的特点。动脉溶栓联合动脉取栓，也可能是增加出血风险的一个因素。对于基底动脉闭塞的急性脑梗死病人，在实施动脉取栓前动脉溶栓能否额外获益，是否增加出血风险，有待进行大型随机对照研究数据确定其临床疗效。

对于血管的原位狭窄，单纯支架取栓难以达到预期效果，有导致严重的内膜损伤的可能，再发血栓形成的风险大。病例[2]DSA显示BA完全闭塞，左侧椎动脉颅内段次全闭塞。全身麻醉下引入Solitaire支架于BA闭塞段取栓，若病人左侧椎动脉颅内段次全闭塞不处理，取栓后后循环再发血栓形成风险高，故于左侧椎动脉植入Apollo支架1枚。病例[3]DSA显示BA闭塞，在引入Solitaire支架于BA闭塞段取栓后，BA前向血流恢复但其近端残留狭窄，狭窄率约80%，若此血管原位狭窄不处理，BA再闭塞风险增加，故引入Apollo支架1枚于BA闭塞段。

对于颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变(球囊扩张或支架)，导引导管应越过近端病变。病例[8]DSA示BA闭塞，右椎动脉细小，左椎动脉开口段完全闭塞。采用的方法是先Boston SD球扩支架打开左椎动脉开口闭塞段，后引入Solitare支架于BA闭塞段释放支架取栓。

本研究中病例[3]、病例[9]出现症状超过24 h，在疾病发展过程中症状又进一步加重；病例[6]发病时间已达8 h，但病人年纪较小，在充分告知并征得病人家属充分理解的前提下，予以BA取栓。此3例病人均达到较好的疗效。因每个人侧支循环及对缺血耐受程度不同，时间窗应该个体化看待。对于后循环，尤其是ABAO的脑梗死病人，其致死率、致残率较高，时间窗更应该个体化地看待。

从病因学来看，本组9例病人心源性栓塞3例，合并颅内外动脉狭窄7例，其中包括1例心源性栓塞病人，但也仅是在取栓术后发现椎动脉取栓部位以远残留轻度狭窄。上述3例心源性栓塞病人在取栓后远期效果均较好，而且较少合并颅内外动脉狭窄。

本研究9例病人随访90 d，2例死亡，7例病人mRS评分明显改善，其在日常生活功能独立性上临床获益明显。NIHSS评分对后循环卒中不敏感，后循环脑卒中病人多表现为头晕、恶心、共济失调等症状，而这些项目常被NIHSS评分遗漏，可导致重型后循环卒中病人的NIHSS评分偏低(即病情重，而NIHSS评分低)。该9例病人DSA证实为BA完全闭塞，入院时均存在意识障碍，术前NIHSS评分高，甚至到达36分；当BA再通，意识转清后，尽管病情重，但NHISS评分低，因而NHISS评分对后循环卒中病情的评估存在不足，要求结合临床评估病情。随着取栓设备的改进、从业人员水平的提高、病人教育的普及，越来越多的BA闭塞病人从血管内治疗中获益。因每个人颅内外血管的差异、发病原因的不同等，要求实行个体化治疗，具体问题具体分析，才能得到更好的疗效。