心脏卵圆孔未闭对中青年隐源性卒中病人病情程度的影响

随着不良饮食方式与生活压力改变，中青年脑卒中的患病率逐渐增高，且致残率与致死率均较高[1]。因而，脑卒中成为中青年人群的主要疾病类型。但目前大部分中青年脑卒中由于病理原因尚未完全阐明，称之为中青年隐源性卒中[2]。中青年隐源性卒中是指发生于≤35岁人群且经常规检查尚不可明确病理原因的缺血性脑卒中类型[3]。心脏卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是房间隔先天发育缺损性疾病，约有25%人群患有PFO，且PFO导致的反常栓塞与中青年隐源性卒中的患病具有紧密的关系[4]。同时，相关文献显示，PFO封堵术可明显降低中青年隐源性卒中患病率与复发率，提示PFO与中青年隐源性卒中具有密切关系[5]。本研究旨在探讨心脏卵圆孔未闭对中青年隐源性卒中病人病情程度的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2014年1月—2017年1月神经内科住院部收治的中青年隐源性卒中病人116例，男66例(56.90%)，女50例(44.10%)，年龄24岁～60岁。根据是否合并PFO将病人分为病例组与对照组，各58例，以PFO阳性作为病例组，PFO阴性作为对照组。两组病人性别、年龄、C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、尿酸(uric acid，UA)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、 国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、受教育程度、婚姻状况、医疗付费方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 符合第四届脑血管病学术会议拟定的脑卒中诊断标准[6]，由两名资深的医师独立分析全脑血管造影、CT/MRI血管成像、颈部血管超声、超声心动图、心电图与危险因素(吸烟、饮酒、糖尿病、高血压)等脑卒中病因诊断结果，再按照TOAST(the Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)分型关于隐源性卒中的诊断标准[7]：除外药物、血管炎、动脉夹层、腔隙性脑梗死、心房黏液瘤、严重心脏瓣膜病变、心房颤动等病因导致的脑卒中，无责任病灶相关的脑动脉闭塞或粥样硬化狭窄，若两者存在分歧则协商判定。病人自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 经颅脑CT证实脑肿瘤、脑出血等病人；拒绝参加本研究与签署知情同意书者；合并先天性疾病、癫痫、认知功能障碍、肺功能障碍、肝肾功能障碍、造血系统疾病与精神性疾病等病人[8]。

表1 两组病人一般资料比较

1.2.3 分组标准 全部病人均实施对比经颅多普勒超声(contrast transcranial doppler sonography，c-TCD)检查明确是否具有PFO，c-TCD发泡试验结果显示栓子信号≥1个，即PFO阳性[9]。以PFO阳性作为病例组，PFO阴性作为对照组。进一步根据病例组心脏卵圆孔大小将其分为A亚组(孔径>2 mm，40例)与B亚组(孔径≤2 mm，18例)。

1.3 观察指标

1.3.1 病情程度 ①犯罪血管狭窄程度(criminal vascular stenosis degree，CVSD)：参照CVSD评定标准[10]，犯罪血管狭窄<20%为正常或基本正常(0分)，犯罪血管狭窄20%～50%为轻度狭窄(1分)，犯罪血管狭窄51%～70%为中度狭窄(2分)，犯罪血管狭窄>70%为重度狭窄(3分)，分值越高提示犯罪血管狭窄程度越严重。②犯罪血管支数：采用颅脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查明确犯罪血管支数。比较两组病人CVSD评分与犯罪血管支数之间的差异。③神经功能：参照美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分标准[11]评定神经功能缺损程度，评定内容包括意识状况、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症等方面，总分值42分，分值越高提示神经功能越差。比较病例组与对照组病人CVSD评分、犯罪血管支数与NIHSS评分之间的差异。

1.3.2 病情进展 对于起病后5 d内出现神经功能缺损症状加重，且NIHSS评分增加≥2分则评定为病情进展[12]。

1.3.3 心脏卵圆孔大小与中青年隐源性卒中病人病情程度的关系 比较A、B亚组病人CVSD评分、犯罪血管支数与NIHSS评分之间的差异。

1.3.4 质量监控 由经严格培训的资深神经内科主治医师填写一般资料，由非参与本研究试验的资深医师录入与核对相关数据，避免临床试验参与者个人因素对研究结果产生的偏倚，提高研究客观性。

2 结 果

2.1 病例组与对照组CVSD评分、犯罪血管支数与NIHSS评分比较 病例组CVSD评分与NIHSS评分明显高于对照组，犯罪血管支数明显多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

表2 病例组与对照组CVSD评分、犯罪血管支数与NIHSS评分比较(±s)

2.2 病例组与对照组病情进展情况比较 病例组病人病情进展率为24.14%(14/58)，明显高于对照组的3.45%(2/58)，差异有统计学意义(χ2=10.440，P=0.009)。

2.3 A、B两亚组CVSD评分、犯罪血管支数与NIHSS评分比较 A亚组CVSD评分与NIHSS评分明显高于B亚组，犯罪血管支数明显多于B亚组，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

表3 A、B两亚组CVSD评分、犯罪血管支数与NIHSS评分比较(±s)

2.4 心脏卵圆孔未闭与中青年隐源性卒中病人病情程度的关系大小 经Spearman相关性分析显示，心脏卵圆孔未闭大小与中青年隐源性卒中病人CVSD评分、犯罪血管支数、NIHSS评分、病情进展呈正相关(r值分别为0.512，0.602，0.541，0.496，P均=0.000)。

3 讨 论

卵圆孔是胎儿时期必需生命通道，母体富含营养物质与氧气的血液可经卵圆孔到达胎儿体循环，胎儿出生后由于左心压升高，卵圆孔形成功能性闭合。生理状况下，卵圆孔形成解剖性闭合年龄为≤1岁；反之，当婴儿>2岁时，卵圆孔尚未形成解剖性闭合则称之为PFO，PFO患病率约为25%，是最为常见的先天性心脏畸形[13]。隐源性卒中合并PFO的患病率为40%～50%，明显高于一般人群的25%，且脑卒中与卵圆孔孔径、分流量具有紧密地关系[14]。且相关文献显示，PFO与脑卒中危险度具有紧密的关系，合并PFO病人形成血栓的风险是正常体检者的4倍[15]。根据TOAST分型，全部脑卒中病人分为大动脉粥样硬化型(large artery atherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小动脉闭塞型(small artery occlusion，SAO)、其他原因型(stroke of other determined etiology，SOE)、不明原因型(stroke of undetermined etiology，SUE)共5个亚型。隐源性卒中属于SUE型脑卒中，约占全部脑卒中的30%～40%，通过完善相关检查仍不能明确病因[16]。由于病理原因尚未完全阐明，是排除性诊断，从而严重影响病情程度的评定与有效治疗方案的制定。PFO并发隐源性卒中的病理机制为反常栓塞，即静脉系统内栓子经腔静脉到达右心房后，不通过肺循环，直接经卵圆孔进入左心房后到达体循环，阻塞颅内动脉，最终导致脑组织缺血，形成隐源性卒中。本研究通过探讨PFO对中青年隐源性卒中病人病情程度的影响，以指导治疗方案的制定。

3.1 PFO与中青年隐源性卒中病人CVSD评分、犯罪血管支数、NIHSS评分的关系 中青年隐源性卒中病人严重影响病人的生活质量。因而探寻本病的发病机制，早期评定病情程度对降低病人致残率与改善预后转归状况具有重要的意义。PFO引起脑卒中的主要病理机制：①PFO病人心房颤动的患病率明显增高，后者可作为脑卒中的独立危险因素。②血栓在PFO通道内形成，从而促使疾病的发生与发展。但关于PFO与中青年隐源性卒中病人的病情程度是否具有相关性尚未见报道。本研究结果显示，与PFO阴性病人比较，PFO阳性病人CVSD评分与NIHSS评分明显增高，犯罪血管支数明显增多，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)。揭示了PFO与中青年隐源性卒中病人CVSD评分、犯罪血管支数、NIHSS评分具有密切关系，且PFO阳性中青年隐源性卒中病人的病情程度严重。CVSD评分与犯罪血管支数是用于评定脑动脉狭窄程度的重要指标，可用于准确评定病人的病情程度。NIHSS是综合性脑卒中量表，可客观评定脑卒中病人神经功能的缺损程度，可作为反映神经功能缺损程度的可信指标，对于病情程度与预后状况的评定具有重要的价值。结合本研究结果，PFO阳性往往预示着中青年隐源性卒中病人的病情程度越严重。因而对于合并PFO病人应及时实施PFO封堵术，以延缓中青年隐源性卒中病人病情程度的加重。

3.2 PFO与中青年隐源性卒中病人病情进展的关系 本研究结果显示，与PFO阴性病人比较，PFO阳性病人病情进展率明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。揭示了PFO阳性可作为中青年隐源性卒中病人病情进展的主要危险因素之一。相关文献显示，对于病因不明的中青年脑卒中病人，PFO的患病率明显高于病因明确者[17]。同时，研究发现，隐源性卒中合并PFO的患病率≥40%，明显高于其他TOAST分型的脑卒中病人[18]。结合本研究结果，提示PFO参与了中青年隐源性卒中病人的病情进展过程。

3.3 PFO孔径大小与中青年隐源性卒中病人病情发生及其发展的关系 本研究结果显示，与卵圆孔孔径>2 mm的PFO病人比较，卵圆孔孔径≤2 mm的PFO病人CVSD评分与NIHSS评分明显降低，犯罪血管支数明显减少，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)。揭示了随着卵圆孔孔径的增大，中青年隐源性卒中病人病情。大量文献证实，PFO是中青年隐源性卒中的主要危险因素，且PFO病人卵圆孔孔径越大，右心压力则明显高于左心压力，通过卵圆孔后出现右向左分流现象，右心栓子与静脉系统进入体循环，导致脑血管闭塞，最终形成脑卒中[19]。由于此类脑卒中病人经相关检查仍不能明确病因诊断，因此，PFO与中青年隐源性卒中具有密切关系，且卵圆孔大小与中青年隐源性卒中病人的病情程度具有密切关系。

综上所述，心脏卵圆孔未闭与中青年隐源性卒中病人病情程度具有密切关系，其孔径大小可促进病情发生与发展。通过准确评定中青年隐源性卒中病人的病情程度，从而对指导治疗对策的制定具有重要的意义，并对生活质量的提升具有重要的意义。但本研究可能由于有样本量不足而导致研究结果偏倚，因而尚需进一步扩大研究样本量以得出更为科学的研究结论。同时，由于本研究属于单中心、回顾性分析，结果尚有待进一步多中心、前瞻性研究证实，同时仍需联合PFO封堵术以观察其效能。