徐有青：炼就“火眼金睛”，早识不典型消化道出血的诀窍

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

“消化科医师可能都有这样的感觉，近几年心血管病医师和脑血管病医师提出一些病例，抗栓治疗合并消化道出血的ACS患者较为常见。如何进行抗栓并避免消化道出血是医师们经常面对的两难境地，而对于不典型消化道出血患者的早期识别也相当困难。其实找到其中的诀窍就能化难为易。”首都医科大学附属北京天坛医院消化内科主任徐有青教授分享了不典型消化道出血的诊治经验。

急性消化道出血属于临床常见且危害性较大的疾病。有的患者病情凶险，死亡率较高。从流行病学特征看，急性消化道出血年发病率为100～180人/10万人，80%～90%为非静脉曲张性上消化道出血，大部分为消化道溃疡，另外还有肝硬化并发上消化道出血。7天再出血率13.9%，死亡率8.6%。男性患者明显多于女性患者，比例为3.25:1（中华消化内镜杂志，2013，30（2）：83-86）。上消化道出血（UGIB）的发病目前呈现老年化趋势。2004年～2009年的6年间，60岁以上的上消化道出血的发病率逐年上升：31.1%（2004 年），31.9%（2005 年），32.4%（2006年），42.7%（2007年），38.1%（2008年），到 2009年已经超过发病患者的一半（50.5%）。消化道溃疡仍是急性上消化道出血的主要原因。英国6750例急性上消化道出血患者当中，消化性溃疡占36%。此外，还有食管炎（24%）、胃炎/糜烂（22%）、十二指肠糜烂（13%）、静脉曲张（11%）、贲门黏膜撕裂（4.3%）、恶性肿瘤（3.7%）以及内镜下未见异常（17%）和其他（2.6%）等临床因素。（Hearnshaw SA，et aL. Gut 2011，60：1327-1335）。

近些年来消化道出血的病因出现了比较明显的变化。一方面，随着社会经济发展、其他疾病诊疗规范的影响，药物、手术、不良生活习惯等因素造成的出血明显增多。比如双联抗血小板类药物、内镜下手术，以及剧烈呕吐造成贲门撕裂等容易导致消化道出血。另一方面，传统的溃疡、炎症、肿瘤、创伤等病因仍不可忽视。同时，药物因素引起消化道出血也较为常见。根据Johnathan W等文献报道（Drug-induced BLeeding US Pharmacist，2015，40：17-21），可增加出血风险的药物如下：抗凝剂（AnticoaguLants）：阿加曲班（Argatroban）、比伐卢定（BivaLirdin）、地西卢定（Desirudin）、肝素（Heparin）、来匹卢定（Lepirudin）、华法林（维生素K拮抗剂，Warfarin）。血小板抑制剂（AntipLateLets）：阿司匹林（aspirin）、西洛地唑（ciLostazoL）、氯 吡 格 雷（cLopidogreL）：双 嘧 达莫（dipyridamoLe）、普拉格雷（prasugreL），噻氯匹啶（ticLopidine）。口服的直接凝血因子（Xa）抑制剂——新型口服抗凝药（NOACs）：阿哌沙班（Apixaban）、达比加群 （Dabigatran）、依度沙班（Edoxaban）、利伐沙班（Rivaroxaban） 。非甾体抗炎药物（NSAIDs）——低危出血风险的有塞来昔布（ceLecoxib）、布洛芬（Ibuprofen）、美 洛 昔 康（meLovicam）、萘 丁 美酮（Nabumetone）、双 水 杨 酯（saLsaLate）；高 危 出血风险的有氟比洛芬（fLurbiprofen）、吲哚美辛（Indomethacin）、酮 洛 芬（ketoprofen）、甲 氯 胺 苯 酸（MecLofenamate）、萘 普 生（Naproxen）、奥 沙 普 嗪（Oxaprozin）、吡罗昔康（Piroxicam）。双重再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛（venLafaxine）、去甲基文拉法辛（DesvenLafaxine）和度洛西汀（duLoxetine）。抗抑郁类药物5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：西酞普兰（CitaLopram）、艾司西酞普兰（EscitaLopram）、氟西汀（FLuoxetine）、氟伏沙明（FLuvoxamine）、米那普仑及片（miLnacipran）、帕罗西汀（Paroxetine）、舍曲林（sertraLine）。

常见手术也是导致消化道出血的主要因素，内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）等内镜下黏膜切除，经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下乳头括约肌切开取石术（EST）等损伤乳头肌的操作以及外科手术造成的胃肠道吻合口都容易导致消化道出血。

不典型消化道出血如何早期识别？徐有青教授介绍，首先，若消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎、中毒性休克、过敏性休克，以及出血性休克（子宫异位妊娠破裂、动脉瘤破裂、自发性或创伤性脾破裂等其他病因所导致）相鉴别。临床上曾遇到一名患者并未呕出或吐出血液，表现急性周围循环衰竭征象如冷汗、脸色苍白，考虑是冠心病引起休克，但如果是冠心病引起休克不会出现血容量下降，遂行紧急胃内镜检查，发现患者胃里大量出血。其次，有时为及早发现尚未呕出或便出的消化道出血，还必须进行消化道内镜检查和直肠指检是否有血液以确认诊断。

消化道出血引起的呕血和黑粪首先要进行分析鉴别，一是应区别于因拔牙、鼻衄、或扁桃体切除而咽下血液的情况。二是临床特别需要区别呕血与咯血（支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、二尖瓣狭窄引起）。呕血可插胃镜检查，咯血必须进行支气管镜检查。测定消化道出血最常用的方法是进行大便隐血试验。

另外，消化道出血量如何估计？上消化道一过性出血量达到约20mL时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应；当出血量达到50～70mL，可表现为黑粪；当出血量大于1000mL为大出血，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现。有时献血后也会出现这些临床症状。前述病例出血量大于1500mL，为消化道大出血。再有就是必须关注患者的有效循环血量，如出现出冷汗、头晕、抽搐等症状，说明患者出血量非常大。随着出血量的增加，这些症状更加显著，甚至导致出血性休克。遇到失血量过大，半小时血压无法维持稳定的患者也会出现抢救不成功的情况。如果有慢性支气管炎合并支气管扩张病史的患者出现咯血症状，考虑肺出血或支气管出血，这些都需要进行仔细鉴别。

对于年龄较大的接受抗凝治疗的患者，首先要考虑抗凝药引起消化道出血，其次还要考虑胃肠道肿瘤的可能。病例：60岁女性，脑血管病患者接受抗凝药物治疗后出现黑粪，首先考虑抗凝药物引起消化道黏膜损伤而导致出血，停用抗凝药后服用胃黏膜保护剂，但患者仍持续便血，进行肠镜检查发现为肠道肿瘤。对于45岁以上患者，当出现了慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血，应考虑胃肿瘤或食管裂孔疝，这类出血往往症状不明显，持续时间长但出血量不大；对于有严重创伤、手术、败血症的患者或服用止痛消炎或肾上腺皮质激素类药物史的患者，考虑可能是应激性溃疡和急性胃黏膜病变导致出血。徐有青教授介绍，北京天坛医院神经外科手术较多，手术顺利完成后患者消化道溃疡病出血死亡的病例也时有出现，鉴于此，目前所有神经外科手术均应用质子泵抑制剂注射剂（PPI）阻断胃酸分泌，预防高危或低危消化溃疡病出血。

特殊诊断方法有X线钡剂检查，内镜检查，血管造影，放射性核素显像等。目前由于胃肠内镜能检查出很小的病变，日渐得到普及，临床已较少用X线钡剂检查。胃癌早期常无明显症状，部分患者可有上腹部疼痛不适或恶心呕吐等症状，对于有肿瘤家族史的人和45岁以上的中年人和出现上述早期症状需及时早诊早治，取得好的治疗效果，一旦等到出现典型症状，到医院检查后往往发现已是癌症晚期，因此建议50岁左右进行胃肠镜早期癌症筛查。对消化道出血患者可行血管造影，按不同出血原因和部位进行动脉栓塞治疗。如应用于活动性出血量较少的患者，出血速度须超过1mL/min。

Jensen DM等于美国消化疾病周（2015DDW）精华荟萃作报告称，多普勒内镜探头（DEP）可监测血凝块下方动脉血流，从而可作消化性溃疡出血（PUB）再出血的风险分层。内镜治疗前附着血凝块应用DEP检测结果显示，68.4%存在潜在动脉血流信号。在标准视觉指导下行内镜止血治疗后再次进行DEP检测，仍有18.8%存在血凝块且出血征象下有残余动脉血流信号。DEP辅助vs.标准止血的RCT观察非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）病变30天特发性消化性溃疡出血（PUB）再出血率。研究纳入29例患者随机分为两组，标准止血组16例，再出血率为（4/16），DEP辅助止血13例，无再出血率为0（0/13，P=0.05）。

为评估多普勒内镜在高危溃疡出血患者中指导止血治疗的作用，德国一项回顾性研究纳入60例消化性溃疡出血患者（ForrestⅠ a、Ⅰ b、Ⅱ a），分为 25 例非多普勒组（ND）和35例多普勒组（ED）两组。非多普勒组在内镜下可见溃疡出血部位直接注射，多普勒组采取内镜多普勒进行黏膜下血管定位，进行明确的靶向注射，直至出血血管闭合。多普勒组和非多普勒组的再出血（主要结局）结果显示，多普勒组7/35（20%），非多普勒组13/25（52%），P=0.01；因再出血需要手术干预的患者：多普勒组1/35，非多普勒组6/25，P=0.012；出血相关因素，但非全因死亡：多普勒组1/7，非多普勒组6/8，P=0.019。

知识链接

谢和渭等文献报道，上消化道出血的关键是失血，少数急性上消化道出血患者并无呕血，发病前及发布中无明显上腹疼痛症状，仅表现为软弱、乏力、心悸，脉细数、出冷汗，血压下降等周围循环不良现象，有些患者并不注意大便颜色，只注意大便干湿，所以贫血患者必须进行潜血试验。