继发性甲状旁腺功能亢进患者术前心功能评估

陈雪娇，尹毅青，布特格勒其，田晓明

（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能不全患者长期透析的常见并发症。长期依赖透析的患者，会出现多系统并发症[1～3]，尤以心血管疾病最为危险。慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）和终末期肾病（end stagerenal disease，ESRD）患者心血管发病率、死亡率增加[4～6]，严重SHPT 患者常需要手术治疗，此类患者肾功能严重下降，是终末期肾病患者，这对临床麻醉的处理提出更高要求。本文就SHPT 患者手术麻醉前心血管功能评估进行综述。

1 心肾综合征

1.1 定义

急性透析共识会质量倡议组提出“心肾综合征”来界定肾脏和心脏功能障碍之间的临床共存状态。其中一个器官的原发性疾病导致另一器官的损伤或继发性功能障碍，是心肾综合征临床表现的病理生理学基础[7]。心肾综合征通过多种机制导致血管炎症、动脉粥样硬化、心肌纤维化。有研究表明SHPT 和高磷血症是CKD 患者心血管疾病的危险因素，血浆中分泌过多的甲状旁腺激素可导致心肌肥厚，并与心血管疾病的发生相关[8～10]，且高磷血症和SHPT因血管平滑肌细胞的“成骨细胞”转化，可导致心脏血管和瓣膜的钙化[11]。SHPT 患者因肾功能不全长期电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积也会对心肌产生不利影响。SHPT 患者由于钙磷代谢紊乱、甲状旁腺激素升高引起心脏肥厚、心肌纤维化、血管钙化、高血压[12]，可导致心肌缺血、心功能不全等严重并发症。

1.2 病理生理

CKD 可以间接（加剧缺血性心脏病）和直接（导致左心室肥大的压力和容量负荷）导致心脏病。血液透析的患者多存在左心室肥大，并导致心力衰竭。左心室肥厚（leftventricular hypertrophy，LVH）在CKD 患者中十分常见，是CKD 患者心脏收缩舒张功能受损的典型图像表现，是CKD 相关心脏病的典型特征。一些病理生理因素导致CKD 患者左室肥大、心肌细胞增厚、心肌重塑，并激活心内肾素-血管紧张素-醛固酮系统，诱发高醛固酮血症，使促纤维化转化生长因子增多，导致心脏纤维化，影响心脏功能。SHPT 患者高磷血症可直接引起冠状动脉及周围血管钙化、内皮细胞凋亡等变化，导致高血压，心脏后负荷增加间接引起左心室肥厚[13]，持续存在的心肌重构使心血管疾病发生率增加。

2 心血管功能评估

SHPT 患者围术期的管理除了考虑疾病的病理生理外，还应考虑心血管功能障碍、容量不足、贫血、电解质紊乱和药物代谢的改变这些因素。慢性肾功能不全组调查人员观察了190 例Ⅲ期ESRD 患者并进行连续超声心动图评估，在患者从Ⅴ期进展到ESRD 的2年观察期内，射血分数从53%下降至50%[14]。射血分数＜55%的CKD 患者心血管疾病风险增加[15]。SHPT 患者除其疾病本身特点外，还应注意慢性肾衰引起的病理生理变化，术前评估时，应意识到这类患者围术期心血管事件风险增加。继发性甲状旁腺功能亢进患者是因慢性肾功能不全长期透析所致，这些患者的心脏功能可能已发生不可逆损伤，但未必有特异性表现或明显的临床症状。

2.1 病史

详细询问患者既往史与现病史，明确患者肾脏疾病病因和病史，透析治疗时间及间隔以及相关并发症。与外科医生沟通，了解大致手术过程及风险。麻醉医生应处理和安排患者的透析、纠正贫血、液体和电解质的紊乱。此类患者多存在水电解质紊乱，如液体超负荷、水肿、高钾血症等，术前访视应检查近期生化检验及心电图，警惕心律失常的发生并询问患者相关病史。此外，还应了解患者日常活动耐量评估患者目前心功能状态，简单的心功能评估如爬楼试验以及METs 评估问卷都可以在术前访视中应用。冠状动脉疾病在此类人群中高发，但由于糖尿病或长期耐受状态许多患者并无临床表现或症状，体格检查应重点关注患者心功能状态，及时发现心血管疾病的临床表现[16]。

2.2 生化检验

SHPT 患者由于长期肾功能不全、液体和电解质紊乱、分泌过多的甲状旁腺激素、钙磷代谢异常等都可在术前检查中发现并应及时给予相应处理纠正。研究发现无论是否伴有射血分数的下降，SHPT 患者血浆甲状旁腺激素＞100pg/ml是其心衰的一种病理生理特征[17，18]。脑 钠 肽（brain natriuretic peptide，BNP）是目前被认为判断心功能不全的最敏感和最特异的指标。BNP 是心衰、高血压、心肌肥厚等心血管疾病的重要生物标志物。慢性肾病和心脏疾病患者中血浆BNP 水平相对较高，但其机制尚不清楚。蔡威巍等[19]研究提示，血清BNP 水平可作为维持性血液透析患者心血管疾病危险因素的预测指标。唐利[20]等研究表明血BNP 可作为CKD3 期、CKD4 期及CKD5 期患者判断心功能不全的诊断指标。Mishra 等人[21]的队列研究显示在无心衰的慢性肾衰患者中，NT-proBNP 与左心室肥厚、左心室收缩功能不全相关。但是这一指标在机体的清除受到肾小球滤过率的影响，肾衰患者肾功能对其影响仍存在许多争议。在肾功能不全患者，特别是ESRD 患者中，30%～75%的患者在无急性冠脉疾病时，肌钙蛋白（cardiac troponins，CTns）的水平通常会升高。研究发现CTns 可以提示CKD患者的不良预后[22，23]。在术前访视时，应重视上述生物标志物水平的异常升高，并结合临床症状表现评估患者心功能。

2.3 心电图

心电图（electrocardiogram，ECG）是一种简单、无创、不敏感、特异度高的检查，可以评估心脏结构和功能异常。ECG 可以显示心律失常或心肌缺血的发生，如无异常根据患者情况可以使用动态心电图Hloter 连续记录24h 心电活动，以捕捉心电图未发现的异常心电活动。12 导联心电图P 波可以反映左心房扩大程度、左心室肥厚与左心室舒张功能不全，上述改变会影响左心房结构与功能，导致心房电传导不稳定出现心律失常、P 波低平等表现[24]。P 波与心房颤动和复发性短暂性脑缺血的风险相关[25]。术前检查发现或患者既往有相关病史，应详细询问患者相关临床症状，评估是否需要药物或者介入治疗，并警惕围术期出现恶性心律失常，做好相应治疗措施准备。

2.4 心脏磁共振成像

左心室肥大与心肌纤维化在CKD 患者中较为常见，而SHPT 患者继发于慢性肾衰，这些病理改变在SHPT 患者中也有表现。心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）因其能够精确地测量左室重量、体积、心肌肥厚的类型、评估心肌纤维化程度的优点，而被广泛认为是评估左室心肌肥厚的“金标准”。然而，由于技术普及性、价格昂贵、禁忌证等限制，CMRI 在临床并不实用。

2.5 超声心动图

超声心动图（ultrasonic cardiogram，UCG）是一种无创、相对易行、容易接受的有效检查。超声心动图检查中不同人群的左心室功能与结构、左心房大小与心血管疾病结果预测相关[26]。在ESRD 进展的不同阶段，患者的射血分数有不同程度的下降。在许多研究及临床实践中，超声心动图是用来评估左心室肥大的主要工具。UCG 可能是评估SHPT 患者心肌间质纤维化和舒张功能障碍的有效手段，但是超声心动图的精确性取决于医生使用的技术、检查时间与透析间隔、异常水平的标准等。

2.6 手术风险及METs 评估问卷

手术相关因素包括手术种类、紧急情况、手术时间、血液和体液丢失量等。血管手术，如主动脉及其他主要血管手术心脏事件风险增加（＞5%）[27，28]；内窥镜手术、浅表手术、白内障手术、乳腺手术及普通门诊手术心脏事件风险较低（＜1%）[29，30]；大多数非心脏手术心脏事件风险处于中等（1%～5%）

METs 评估问卷有多条项目，可简易概括如下：如可以爬楼梯或爬山，则＞4METs；能参加剧烈运动，比如游泳、球类运动等，则＞10METs； 不能在平地上步行一定距离（＜4km），则＜4METs。若患者评分＜4METs，对应NYHA 心功能分级Ⅲ-Ⅳ级，如拟行大手术、高风险手术，患者的围术期心血管事件风险明显增加。

3 总结

SHPT 患者在ESRD 发展过程中伴有不同程度的心肌纤维化、心肌肥厚、血管钙化等病理改变。长期肾功能不全，导致体内水电解质紊乱、尿毒症毒素的蓄积对心脏功能和结构的影响仍在研究当中。长期依赖透析的SHPT 患者，常因随之而来的各种并发症需要接受手术治疗，因此对心血管功能全面而细致的评估是患者平稳渡过围术期，减少术后并发症的关键所在。