重症银屑病并发菌血症15例临床研究

董海玲 刘 芳 汤自洁 庞晓文

银屑病皮损面积广泛，皮肤屏障功能遭到破坏，出现菌血症并不少见，笔者对我院收治的15例重症银屑病并发菌血症患者临床特点进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例重症银屑病并发菌血症患者均为我院皮肤科2012-2017年住院患者，其中男14例，女1例，年龄14～66岁，平均41.5岁。9例为红皮病型银屑病；5例为红皮病型银屑病合并脓疱型银屑病；1例为红皮病型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病并发患者。银屑病病史7个月到30年，红皮病病程2周至3年；全身泛发脓疱10天至2个月；关节炎病史5个月；入院前高热病程5天至3个月；4例有家族史。

1.2 既往治疗 明确连续系统应用糖皮质激素者8例(1个月至2年)；明确应用免疫抑制治疗者4例；曾口服阿维A胶囊治疗者7例；15例患者均曾反复口服多家医疗机构中药类制剂，其中网络购药3例，药物成份不明；2例反复多年自行口服多种非甾体类抗炎药治疗。

1.3 病情加重诱因 不规则系统应用糖皮质激素，突然停用导致皮损泛发全身者6例；口服治疗其他疾病药物导致银屑病由寻常型发展为泛发脓疱型者2例(其中米诺环素1例、美托洛尔1例)；口服不明成份中药类药物导致皮损逐渐加重者5例；劳累后上呼吸道感染诱发皮损迅速加重者2例。

1.4 临床表现 15例患者均全身弥漫潮红伴大片鳞屑，皮损面积均大于体表面积95%，伴不同程度瘙痒，5例头皮、面部、躯干、四肢泛发约米粒至黄豆大脓疱，部分互相融合成脓湖，伴明显疼痛；1例左手第二指近端关节、左膝关节、右足第二趾关节明显红肿压痛。15例指趾甲不同程度顶针样凹点、粗糙不平、甲板增厚、浑浊等改变。均反复高热，达体温40℃以上者11例，伴不同程度畏寒、寒颤、乏力、头痛、心慌等系统症状，高热伴胸闷者4例。

1.5 实验室检查 15例患者血常规白细胞出现异常增高(10.3～21.9)×G/L，同时中性粒细胞计数及百分比均明显增高；3例红细胞计数(2.6～2.7)×T/L及血红蛋白(81～84 g/L)均偏低；10例总蛋白偏低(29.1～55.5 g/L),同时白蛋白偏低(19.3～33.1 g/L)；6例谷丙转氨酶偏高(56～84 U/L)；血沉均异常(24～140 mm/h)；C-反应蛋白均异常(13～287 mg/L)；降钙素原均异常(0.11～2.38 ng/mL)。9例血培养为金黄色葡萄球菌阳性(其中2例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)；4例为表皮葡萄球菌阳性(均为耐甲氧西林表皮葡萄球菌)；1例为人葡萄球菌阳性、1例沃氏葡萄球菌阳性。均对万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等药物敏感。

2 治疗及结果

15例重症银屑病患者均给予口服阿维A控制皮损，同时依据病情选用静滴复方甘草酸苷注射液、二丁酰环磷腺苷钙注射液等，高热时多次抽取血培养，待血培养结果回报明确诊断菌血症后及时给予抗生素控制，其中13例静滴万古霉素，1例静滴替考拉宁，1例静滴莫西沙星注射液，疗程为7～10天，菌血症均得到良好控制，皮损同时明显减轻。1例红皮病型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病同时并发患者，菌血症治愈后加用环孢菌素控制关节、皮损症状，并逐渐停用阿维A胶囊，患者关节疼痛明显缓解，皮损亦继续减轻。15例重症银屑病患者高热时均临时给予解热镇痛药物退热，其中13例均逐渐恢复正常体温，有2例患者体温超过39.5℃，皮损亦迅速加重，且头痛、胸闷等症状亦较明显，临时给予静滴地塞米松注射液5 mg(住院期间不超过3次),患者体温逐渐恢复正常。

3 讨论

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，易反复发作，本资料中3例患者甚至选择了网络购药，药物成份不明，不正规治疗常导致寻常型银屑病加重发展为重症银屑病。李霞等[1]对200例银屑病患者进行了面对面问卷调查发现有50例(25%)患者存在不规范求医行为，同时发现分别有22.5%和9.0%的患者有抑郁和焦虑症状，患者PASI评分越高，越容易出现不规范求医行为。因此，在对银屑病患者进行药物治疗的同时，应给予心理教育、疾病知识教育、治疗用药及依从性教育、饮食指导及家庭健康教育等健康教育指导[2]。

本资料15例患者全身均弥漫潮红斑、大片鳞屑，反复高热，部分患者同时伴有全身多发脓疱，其中1例伴多关节肿痛，依据皮损特征，均给予口服阿维A胶囊为主要控制皮损药物，待静脉血培养结果阳性，给予敏感抗生素控制菌血症，15例患者红斑、鳞屑面积均逐渐缩小，脓疱亦逐渐消退。其中1例关节受损患者待菌血症治愈及皮损明显减轻后，关节肿痛症状仍较明显，加用环孢素治疗，并逐渐停用阿维A胶囊，患者皮损及关节症状继续减轻。阿维A治疗银屑病机制有一定的独特性，涉及到免疫反应、血管生成、炎症过程及细胞增生等银屑病发病的多个环节，且无细胞毒性及免疫抑制作用[3],是治疗银屑病的重要系统治疗药物之一，对皮损控制较好，但对关节肿痛基本无效。在临床工作中，我们发现对未合并菌血症的伴有高热症状的重症银屑病患者，给予阿维A胶囊等常规治疗后患者高热症状缓解较快，故建议对于反复高热患者应多次抽取血培养，尽早明确是否合并菌血症。

本文中有2例患者分别服用米诺环素、美托洛尔后银屑病明显加重。关于药物诱发和加重银屑病的临床和组织学的数据分析，有助于研究银屑病的病因和发病机制，对易感个体的预防有重要意义[4]。

本组资料血培养均为革兰氏阳性球菌，以金黄色葡萄球菌为主，其中两例为MRSA。致病菌的耐药性近年来呈显著增加趋势，抗生素滥用使病菌的耐药性增强。加强抗菌药物的管理与监测是合理使用抗菌药物必不可少的措施，而抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心，多学科协作实施抗菌药物管理项目[5]，有助于减少抗菌药物过度使用，延缓细菌耐药上升的趋势。

目前，中重度银屑病患者维持治疗的常用治疗方法包括传统药物如甲氨蝶呤、环孢素、阿维A、光疗，但目前的观点认为传统治疗长期使用的安全性有待考察，生物制剂由于其靶向作用，毒性较小，成为近来维持治疗的新选择[6]。

[1] 李霞，罗丹，邱阳阳，等. 综合医院银屑病患者的求医行为特征分析[J]. 中南大学学报,2016,41(60):612-617.

[2] 杨伟琴，黄林婷，鲁智勇，等. 银屑病患者健康教育研究进展[J]. 中国麻风皮肤病杂志,2016,32(11):695-597.

[3] Carretero G, Ribera M, Belinchón I, et al. Guidelines for the use of aeitretin in psoriasis. Psoriasis group of the spanish academy of dermatology and venereology[J]. Actas Dermosifiliogr,2013,104(7):598-616.

[4] 刁玉华,李冰,王刚.诱发和加重银屑病的药物研究进展[J].国际皮肤性病学杂志,2016,42(7):211-219.

[5] Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the infectious diseases society of America and the society for health care epidemiology of America[J]. Clin Infect Dis,2016,62(10):51-77.

[6] 杨莹,陈敏,崔盘根.中重度银屑病的维持治疗[J].中华皮肤科杂志，2014,47(9):682-684.