基于动静观理论辨证论治失眠经验

2018-01-17，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年5期

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失眠是常见的睡眠障碍，属中医“不寐”范畴，主要表现为入睡困难、易醒、早醒和醒后再入睡困难，或伴有焦虑、紧张、不安、情绪低落，严重者可伴有自主神经紊乱症状[1]。失眠通常指病人对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[2]。随着社会经济发展及生活节奏加快，我国失眠的发病率呈日渐升高趋势，据统计，其发生率约为38.2%[3]，高于发达国家，从不同程度上影响病人的生活质量。

邹忆怀教授在长期临床实践中，结合中西医关于失眠理论，提出以动静观辨证论治失眠的特色诊疗方法，现报道如下。

1　对失眠的病因病机认识

中医对失眠的最早记载可见于《黄帝内经》，称为“不得眠、目不瞑”。《黄帝内经》中对失眠的病机认识已初具雏形，主要为集中在“阴阳失交”“营卫失调”及“胃失和降”三者上。后世医家不断完善，逐步提出他邪致病及情志致病的病因病机学说。邹忆怀教授受《内经》所述阴阳盛衰及营卫运行寐寤理论的影响，认为失眠的病机无外乎“阴阳失和、气机失畅”；经过长期临床实践，发现失眠病人或多或少伴有焦虑、紧张、不安、情绪低落等情志异常及心悸、汗出等自主神经紊乱症状，参照中医取类比象法，发现不同类型失眠病人的主症、伴随症状及情志特点各有其不同的动静特点，由此，提出动静观辨证论治失眠的特色理论。

邹教授认为，正常睡眠本身是一种动静交替运动的生理过程，并非一成不变。入睡时，由阳入阴，由动入静；觉醒时，由阴出阳，由静转动。失眠时，则动静转换失衡。当病人以“入睡困难、醒后不宜复睡”为主症时，常伴随焦虑、烦躁等情绪异常及辗转反侧、躁扰不宁等动作性不安，这些伴随入睡困难出现具有向外、运动特征的症状，则辨证为动证；当病人以“眠浅易醒”为主症时，常伴随情志抑郁、叹气及白天精力状态低下等具有向内的、相对静止特征的症状，则辨证为静证。

邹教授指出，失眠不同于其他病症，在病因方面，有其特殊的社会、心理、生理属性。病人常因工作压力过大、生活习惯突然改变及生活中的突发事件导致某种情绪过激或持续不解，超出自己可调控范围而致失眠。《素问·举痛论》云：“……怒则气上……悲则气消……思则气结……”，恼怒、思虑及悲忧是导致失眠的常见情志诱因。三种常见情志一旦致病最易影响气机的条畅，气机一升一降失常，即气机的一动一静失常。临床病人常因急慢性应激事件带来思虑、恼怒、悲忧而致失眠，失眠与情绪或事件本身相互影响，形成恶性循环。亦有无故失眠，因害怕失眠而畏惧睡眠，产生焦虑、恐惧等不良情绪的病人，这些不良情绪或病人过度关注睡眠状况常会强化失眠，同样陷入失眠的恶性循环。故问诊时，因失眠就诊的病人，应循其因，树立将病人放入其社会角色中思辨的整体观念。

动静观辨证以阴阳观为核心，强调抓失眠主症、伴随症状及情志特点的动静属性，更兼顾社会—心理因素对失眠发病的影响，有利于经验的传承与疗效的提高。

2　动静观辨证论治策略

根据抓失眠主症及伴随症状的思路，临床上以动静为纲，可分为6个证型。在治则上谨守“动者静之、静者动之”之法，将其贯穿于中药治疗及日常运动、睡眠指导及心理状态等各方面调摄中去，以期达到动静交替、阴阳有序的睡眠状态。

2.1动证辨证论治“动证失眠”病人主要以“入睡困难”“醒后不宜复睡”为主症，常伴有焦虑、烦躁的情绪异常及辗转反侧、躁扰不宁等动作性不安。可分为以下4型，现如下分述。

2.1.1肝气不舒此型病人常有工作压力过大、生气恼怒等影响肝气调达舒畅的个人史，多见于入睡困难病人，亦可伴有醒后不宜复睡的症状。平素紧张感明显为此证型失眠的突出表现，病人性情急躁、生活或工作中易与他人争辩、发生口角，入睡困难时可伴心烦、躁急。舌红或暗红，舌苔薄白或薄黄，脉弦。方用逍遥散加减。

2.1.2痰热内蕴此型病人常兼具动证两种主症，即入睡困难及醒后难以复睡。失眠时心中懊恼、胃中嘈杂，平卧时辗转反侧、难觅良姿，常伴胃胀、食欲缺乏、大便干结等脾胃不适等症，可伴头晕、头胀。舌红，苔黄腻，脉滑或滑数。方用黄连温胆汤加减。

2.1.3心肾不交此型病人常夜间反复转醒、醒后难再入睡，严重者可彻夜不寐。病人失眠症状相对持续，夜间需多次口服镇静催眠药物方可保证睡眠短暂持续，属于顽固性失眠。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。方用交泰丸加减。

2.1.4阴虚火旺此型病人多见于围绝经期妇女，白天焦虑较明显，倾诉病史时语速较快，入睡困难或夜间醒后伴躁急，常辗转反侧、无法坚持平卧于床。舌红或暗红，舌体瘦，舌上裂纹，苔少，薄白或薄黄，脉沉细。方用黄连阿胶汤加减。

2.2静证辨证论治“静证失眠”病人多以“眠浅易醒”为主症，常伴随情志郁郁叹气及白天精力状态低下等表现为向内的、相对静止症状，情绪较和缓，可分为以下两型。

2.2.1肝血不足此型病人入睡情况尚可，睡眠较浅，醒后尚可平卧，仍可再次入睡。晨起后自觉一夜未眠，恍惚感明显，白天精力状态较差，疲乏。舌暗红，苔薄白，脉弦细。可选用酸枣仁汤加减治疗。

2.2.2气血亏虚此型病人情感稍淡漠，多无个人兴趣爱好，白天疲乏感明显。大便稀溏，舌淡，苔白，舌边或有齿痕。方用归脾汤或四君子汤加减。

3　动静观指导下用药特点

邹教授在临证配伍中亦有动静观体现。邹教授注重失眠的社会心理属性，将调整病人因失眠而带来的焦虑、抑郁等情绪放在重要位置，注重气机的调整。在主方中加入少量柴胡、香附、佛手、砂仁等调畅气机之品，使得全方有升有降，有动有静。对于动证失眠，取类比象，多采用生龙骨、生牡蛎及珍珠母等镇心安神的介类之品以静之。若病人心慌、汗出等自主神经症状较为明显，多予生龙骨、生牡蛎；若自主神经症状不典型者，常用珍珠母。对于静证失眠，多采用柏子仁、酸枣仁、龙眼肉及莲子肉等果实仁类养心安神之品以濡养之。

4　动静观指导下的调摄方法

因失眠的社会、生理属性，除在中医药调整下，还需帮助病人打破社会、心理因素给失眠带来的恶性循环。在具体调摄方法上，邹教授注重动静观的应用。具体调摄方法体现在以下3个方面。

4.1应激事件当病人因生活中突发事件而致失眠，需鼓励病人向亲友以倾诉或哭泣的方式将情绪发泄出来，即“动中求静”。要求在诊疗过程中引导病人情绪，告知病人正确的纾解方法，同时与病人家属沟通，帮助病人一起走出应激期。

4.2睡眠策略当病人失眠时，常因担心害怕夜间再次失眠而强化对失眠的焦虑及恐惧，此时需告知病人切勿建立“今晚必须睡好觉”的睡眠任务，只需平躺于床上，闭目养神，此时便是要求“静”。若病人不可能坚持躺卧于床，心烦明显，建议病人起床稍稍行走，力求“动后能静”。若病人稍稍行走后仍觉心烦，按照病人个人习惯、自行设置助眠的任务如看书、看电视等，但切忌一开始直接设置助眠任务，防止形成不健康的生物钟。

4.3运动现代社会生活节奏过快，过劳或过逸的失眠病人，常忽视运动的放松方式。病人或因工作压力及脑力工作量过大而使“动态”持续存在，无法在夜间完成由动入静的转换，或因白天太过安逸而使得“假性静态”持续寻在，动静转换界限太过不清，无法激活正常的动静转换。邹教授常建议病人白天尽量进行30 min～60 min适量强度的户外运动，亦是“动中求静”的体现。户外运动，有利于病人自身与自然界阴阳之气的交感调节，亦有利于自身情志的条畅。

5　病案举例

病人，女，70岁，2016年4月6日初诊。病人眠差2年，失眠症状呈波动性变化。病人22：00去睡，平卧于床，有担心害怕感，辗转反侧时常伴有排尿感，常需如厕两次，约1 h后入睡。夜间起夜后常辗转反侧，再入睡困难。纳可，大便日1次，不成形。因畏惧镇静催眠药物副作用而拒绝服用。舌质淡暗，苔白腻，边齿痕，脉弦滑。中医诊断：失眠，肝气不舒。治以疏肝健脾理气，镇静安眠，予逍遥散加减。方药如下：柴胡10 g，黄芩6 g，当归15 g，赤芍10 g，红景天10 g，茯苓15 g，怀山药15 g，砂仁10 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，菊花、莲子肉10 g，柏子仁10 g，浮小麦15 g，百合10 g，珍珠母30 g。七剂，水煎服，早晚饭后温服。考虑病人退休，嘱病人白天或晚上饭后适当运动，勿建立必须睡着的睡眠任务。告知病人正确使用镇静催眠药物时的安全性，必要时可使用艾司唑仑帮助睡眠。

2016年4月13日二诊。病人诉一周内未服用西医镇静催眠药物，自觉诸症好转，心烦减轻，22：00去睡，半小时后睡着，无入睡前时时欲小便之感。凌晨03：00起夜1次，后缓慢间断入睡。05：00再次起夜，后难以入睡05：00～06：00可平卧于床。纳可，大便日1次，不成形，较前稍改善。舌质淡暗，苔薄白水滑，脉弦滑。上方加五味子6 g，炒白术15 g。十四剂，煎服法同前。

2016年4月27日三诊。病人诉两周内曾用艾司唑仑两次。心烦紧张感不明显，22：00去睡，半小时后睡着。夜间起夜次数减少，多数为1次。03：00点起夜1次，再入睡不难，但眠稍浅。05：30半可自行起床，无醒后不适感。舌质淡暗，苔薄白，稍水滑，脉弦。上方加肉桂6 g，炙黄芪6 g。十四剂，煎服法同前。后随访至2016年7月，病人对睡眠状况满意，无入睡困难，夜间起夜1次～2次后可再次入睡。