重建下肢力线在治疗合并膝关节骨性关节炎及骨质疏松的老年股骨远端骨折中的作用

严肃

广元市利州区中医院外科，四川广元628003

中老年人好发的膝关节骨性关节炎（KOA）与并骨质疏松是临床常见的一种年龄相关性退变性疾病，该病对患者的日常行为活动影响较大，正常的平地行走过程中患者身体平衡稍有失调都有可能因轻微外力或下肢突然扭转而发生股骨远端骨折[1]。笔者选取该院2015年5月—2017年5月收治的72例膝关节骨性关节炎合并骨质疏松性股骨远端骨折的老年患者为研究对象，探讨重建下肢力线对KOA合并OP老年股骨远端骨折治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院采用微创内固定系统（LISS）进行治疗的72例膝关节骨性关节炎合并骨质疏松性股骨远端骨折的老年患者基本临床资料收集齐全。依据LISS治疗中有无进行下肢力线重建进行分组，观察组纳入36例进行下肢力线重建的患者，其中男性11例，女性25例；年龄区间60～78岁，平均年龄（64.7±2.8）岁；7例AO分型为A1型，9例A2型，11例A3型，5例C1型，4例C2型。对照组纳入36例未进行下肢力线重建的患者，本组患者性别构成情况为13例男性，23例女性；年龄分布范围在62～81岁，平均年龄（65.7±3.2）岁；9例AO分型为A1型，12例A2型，8例A3型，4例C1型，3例C2型。两组患者基本临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均使用LISS进行治疗，观察组治疗时进行下肢力线重建，对照组除不进行下肢力线重建外手术麻醉方式、入路方式、内固定方法均与观察组相同，具体操作步骤如下。治疗时体位以仰卧位为主，手术麻醉方式采用硬膜外麻或全麻，按照常规方法消毒术区，铺无菌巾。选择自股骨远端外侧或髌旁外侧入路，为充分显露踝上部分与踝外侧，术中将皮肤、皮下组织、髂胫束、股外侧肌依次切开。朝内侧翻转或推挤髌骨以显露股骨踝间窝处理踝间骨折，待骨折解剖复位满意后在股骨踝偏前和偏后方置入克氏针进行临时固定。若KOA者存在内侧间隙变窄，临床治疗需先进行膝关节力学失衡情况分析明确导致力学改变的具体病变，术中对股内侧肌、膝关节内侧关节囊、半膜肌、半腱肌肌腱进行手法松解处理[2]。对股骨踝上骨折进行牵引复位，维持适当股骨长度的同时对肢体的负重力线作以调整，为减轻内侧膝间室压力引起的疼痛，以中立位作为膝关节牵引复位的理想位置。结合骨折长度选择合适的LISS钢板，在不剥离骨膜条件下自股外侧肌下将5、9、13孔LISS钢板插入骨膜外隧道。C臂机直视下明确骨折与LISS钢板所在位置满意后，辅助应用导向器自骨折近侧与股骨踝部将4～5枚锁定螺钉经皮拧入进行固定。通过内侧做小切口植骨填充缺损区的方法恢复股骨远端内侧皮质支持，充分活动膝关节以明确固定可靠与关节稳定与否。最后对关节腔进行冲洗，按常规方法留置负压引流管。

1.3 统计方法

实验数据采用SPSS 19.0统计学软件处理，[n（%）]表示计数资料χ2检验；（±s）表示计量资料，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者术后膝关节功能优良率为86.1%，对照组患者术后膝关节功能优良率为69.4%，观察组患者膝关节功能优良率显著高于对照组（χ2=7.103,P＜0.05)，数据见表1。

表1 术后患者膝关节功能情况比较结果[n(%)]

3 讨论

在医疗科学技术快速发展与保健系统不断完善的条件下人类平均寿命延长，老年群体不断壮大，临床KOA及OP发病率日益升高，由KOA及OP所致的股骨远端骨折患者也随之增多。利用多枚固定角度的带锁螺钉桥接固定股骨远端骨折的LISS系统是一种内固定支架，该固定系统对股骨远端骨折所起到的应力支持作用是通过骨骼经螺钉部传递至内固定系统而实现的，作用于骨骼上的稳定固定不需要依靠压力与摩擦力传递，通过增加疏松性骨质的稳定性而实现对复位丢失的有效预防。

下肢力学轴线的改变是导致KOA发生的主要原因，肢体关节载荷应力只有在下肢轴线正常的情况下才能实现合理分布，一旦下肢轴线出现异常势必会引起骨关节载荷紊乱[4]。力学轴线在内侧关节间隙小于外侧关节间隙的情况下朝内侧偏移，关节间内侧面承载着绝大多数应力导致受力不均，内外侧踝部与相应关节面由此发生承重不均现象，运动过程中不可避免的就会发生关节软骨面钝性撞击与磨损。股骨踝上骨折闭合复位过程中率先纠正负重力线的做法是治疗KOA与获得良好关节功能最简单有效的途径。考虑到程度不等的关节周围疼痛、肌肉痉缩贯穿于KOA病情始终，使患者膝关节活动受到明显抑制，久而久之形成膝关节大范围粘连，导致患者活动受限，肌肉萎缩引起的膝部无力感进一步加剧关节软骨磨损，最终导致软骨磨损-疼痛-生物力学失衡这一过程形成一个连续有效的死循环。

LISS治疗KOA合并OP的老年股骨远端骨折中进行下肢力线重建的主要目的是缓解术后膝关节疼痛，使骨性关节炎的病态发展受到相应抑制，减轻肌萎缩，提高肌力，进而达到提高膝关节稳定性与功能的双重治疗目的[5]。微创内固定系统治疗股骨远端骨折中进行下肢力线重建对骨折愈合产生的诸多不利影响具有很好预防作用，充分掌握下肢力线重建适应证与局限性的基础上开展实施能取得满意治疗效果。该文观察组患者术后膝关节功能优良率为86.1%显著高于对照组69.4%，由此说明重建下肢离线能有效改善患者术后膝关节功能。

综上所述，LISS治疗KOA合并OP的老年股骨远端骨折重建下肢力线在一定程度上可起到改善患者膝关节功能的作用，临床操作过程中一定要充分掌握重建下肢力线的适应证与局限性，结合患者具体病情慎重考虑是否重建下肢力线。

[1]杨恺,曲宪芳.老年骨质疏松性股骨远端骨折的特点及治疗分析[J].实用骨科杂志,2016,22(12):1065-1068.

[2]谢子康,瞿玉兴,赵洪,等.膝关节骨性关节炎患者全髋置换术后下肢力线变化的研究[J].现代医学,2014,42(9):1002-1006.

[3]刘扬德.全膝关节置换中股骨外旋截骨对下肢动态力线的影响[J].泰山医学院,2015,35(10):1048-1054.