“脑心同治”理论之中西医学考辨

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心脑血管疾病是危害人类健康的严重疾病，亦是中老年人的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、并发症多的特点，其死亡率排在恶性肿瘤之后。随着我国人口老龄化的发展，心血管疾病和脑血管疾病的发病率呈显著增高的趋势，常相互伴发，互为因果。心、脑相关，中医学与西医学的认识是统一的。现代医学心、脑相关的神经-内分泌-免疫网络调控系统的相互作用[1-3]，正是中医学整体观思想中形神一体观和五脏一体观的体现；心脑二者在生理上相互作用，在病理上相互影响。中西医结合“脑心同治”即：从循环系统改善心脑的供血和血管的危险因素，同时减轻心、脑的病理损害；心脑血管病同法治疗，采用相同的治法方药治疗心脑血管疾病。“脑心同治”观点的提出，标志着心脑血管病的治疗已由单纯“治脑”“治心”转入“脑心同治”时代[4]。

1 脑心同治的提出

“脑心同治”在历家医书典籍中没有明确的述及，应属于“异病同治”的范畴。异病同治是指不同的疾病，由于病机相同，故采取相同治则和治法，该法始见于《黄帝内经》，广泛应用于《伤寒杂病论》，书中阐明若不同疾病出现同一脉象、或同一病因、或同一病机、或同一病位，则治法相同，可异病同治。近年来，众多医家在继承、发掘和发扬祖国医学遗产的基础上，结合临床经验，对“异病同治”进行深化和创新，创立并提出了“脑心同治”理论[5]。

2 “脑心同治”的中医理论基础

2.1 心主血脉 心主血脉包括心主血和心主脉。主血者，《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也”，《灵枢·平人绝谷》又曰：“血脉和利，精神乃居”。唯有血液供应充足，脑的功能活动才能得以正常运行。主脉者，《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”。主者，主宰也，总管一身血液之运行。脑亦需血液濡养，亦有血脉运行，唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“头者，人神所注，气血精明三百六十五络上归头，头者，诸阳之会也”。脑和心之间有血脉相通，血之运行受心主宰，脑得血则行神明之功能。

2.2 心、脑共主神明 张锡纯《医学衷中参西录·痈痉癫狂门》曰：“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”，心与脑正是以“神明”为纽带紧密联系起来的。脑为元神，心为识神，脑中之神，体也；心中识神，用也[6]。人欲用其神明则自脑达心，不用其神明，则仍由心归脑。可见，脑藏神，心受神明之调控，即脑通过“神明”调控心的功能[7]。正所谓脑神为体，心神为用的体现，共同调控着心，因此脑之神明伤，可累及于心，心之神明伤，可累及于脑，故有“一处神明伤，则两处俱伤”的说法[8]。

2.3 脑、心以脉络相连 唐·孙思邈《备急千金要方 》曰：“头者，身之元首，气血精明，三百六十五络，皆上归于头”，而《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”。《内经》亦云：“手少阴心经其支者，从心系上挟咽，系目系；手少阴之别，名曰通里，去腕一寸半，别而上行，循经入心中，系舌本，属目系”。足太阳膀胱经“属脑”“络心”，可将肾之精气、心之气血以及其他脏腑之精微上输于脑，以奉元神，而且足太阳膀胱经是治疗心脑相关疾病的主要经脉[9]。经络“内属于脏腑，外络于肢节”，是运行气血、沟通上下、贯穿内外的通道，从而将人体联络成一个有机的整体，脑与心因此而相连。

2.4 心、脑疾病具有共同之病因病机 心为“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”，心主血者，即所谓“奉心化赤”；心主脉者，即如《素问·六节藏象论》所云：“心折……其充在血脉”，脉为血之府，是容纳和运输血液的通道。心藏神者，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，又如《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心”，心为神明之脏，主宰意识、思维及情志活动。脑为奇恒之腑，《素问·五藏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑”，又如《本草纲目》曰：“脑为元神之府”，是生命的枢机，主宰人体的生命活动。脑主司精神活动者，《医林改错》曰：“灵机记忆不在心而在脑”，心主司感觉运动者，“人身能知觉运动，及能记忆古今，应对万物者，无非脑之权”。由此可知，联系心脑的主要是气血、津液，他们是脏腑功能活动的物质基础。气病、血病、气血同病、津液病，本虚标实，虚实夹杂，相互转化，久病入络是心脑血管疾病的病理基础[10]。《景岳全书·非风》曰：“卒倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然”。《诸病源候论·心腹痛病诸侯》曰：“心腹痛者，由脏腑虚弱，风寒客于其间故也”。心、脑本虚则以气虚、血虚为主，标实则以瘀血和痰浊为主，而两者又相互为因，或因实致虚，或因虚生实。气血亏虚，心、脑失于濡养，则发为心慌，心悸，气短，头晕，目眩等症。而当瘀血和痰浊闭阻经络，则发为“不通则痛”之头痛，胸痹心痛等[11]。

3 现代医学对“脑心同治”理论的认识

3.1 心、脑生理上的相互作用 脑与心分别归于现代医学的神经系统和循环系统。首先，心脏的正常泵血为大脑提供充足的血氧供应，而同时大脑正常的神经功能支配也调控着心脏的正常机能。神经解剖学证明：心、脑通过自主神经网联络，脑内的中枢自主神经网络通过自主神经、内分泌等途径调控心脏功能[12]。与此同时，心脏不仅是动力射血器官和神经-体液调节的效应器官， 也是一个内分泌器官，合成分泌多种激素和血管活性物质，如心钠素(atrial natriuretic peptide，ANP)、脑钠素(brain natriuretic peptide，BNP)、内源性类洋地黄素、抗心律失常因子、心肌生长因子等多种生物活性物质等[13]。这些活性物质可通过自分泌、旁分泌、循环分泌以及神经分泌等不同方式，作用于心脏自身和机体(包括大脑)，发挥调节功能，维持循环系统和其他器官功能稳定，同时参与多种生理、病理过程[14]。研究证实，BNP、ANP 均能调节血管紧张性，并通过神经内分泌稳态机制和局部内皮因子调节血压的变化[15]。同时血管内皮细胞不仅为血管的内衬，维持着血管的完整性，并且合成与分泌多种生物活性物质，如内皮细胞舒张因子(EDRF)、内皮素(ET)、血管内皮生长因子(VEGF)、神经生长因子(NGF)、脑源性神经生长因子(BDNF)等，参与血脑屏障构成[16]。说明心脏与脑在生理上密不可分，相互关联，共同维持着二者的正常生理机能。

3.2 心、脑病理上的相互影响

3.2.1 心、脑血管疾病的共同病理基础 代谢综合征(metabolic syndrome，MS)、血流动力学改变、动脉粥样硬化等是心、脑血管疾病的共同病理基础[17]。代谢综合征是一组多种代谢异常聚集的病理状态和临床症候群[18]，主要包括高血糖、中心性肥胖、高脂血症、高血压等，具有共同的发病机制，常易导致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)及心血管事件的发生[19]。研究证明，代谢综合征病人患心脑血管疾病的风险是非代谢综合征病人的3倍，且病死率增加5倍～6倍[20]。动脉粥样硬化是一种多因素相关的疾病，其中血流动力学的改变是动脉粥样硬化发生和发展过程中的一个重要因素。动脉粥样硬化所致损伤往往具有局限性，并有特定的好发部位，常见于动脉血管弯曲、分枝、狭窄等血管处[21]。有学者在动物实验中复制肺动脉高压动物模型，在肺动脉形成较多的动脉粥样硬化斑块造成局部血流动力学改变的同时，导致血管内皮损伤，使内膜通透性增加，血管内皮损伤又是促进动脉粥样硬化形成的主要病理因素；电镜观察到：生理情况下正常内皮细胞约(10～15)μm×(50～80)μm梭形，排列规整；而在血流动力学改变的作用下，内皮细胞缩短为(10～15)μm×(40～60)μm，立方形，排列不规整，甚至脱落。内皮损伤后其合成前列腺素(PGI2)减少，而血栓素A2(TXA2)相对增多，破坏了PGI2和TXA2之间的动态平衡，促进动脉粥样硬化形成；同时内皮损伤，其下方暴露的胶原纤维也可进一步使血小板黏附聚集，释放血小板促生长因子，导致内膜和中膜平滑肌细胞增生，对动脉粥样硬化的形成发挥了重要作用[22]。糖尿病、高血压、血脂异常已经成为心、脑血管疾病的共同危险因素，而这些危险因素易诱发动脉粥样硬化的发生导致心、脑动脉管腔狭窄，血栓形成，最终导致心、脑供血不足，发生缺血性梗死。因此预防和治疗动脉粥样硬化为“脑心同治”治疗方法提供了现代医学理论依据。

3.2.2 “脑心综合征”与“心脑综合征” 心、脑功能紊乱主要表现为神经系统和循环系统的病变。其紊乱在神经系统以“脑心综合征”为主。“脑心综合征”是指因急性脑病，如急性脑卒中、急性颅脑外伤，累及丘脑下部脑干和自主神经系统导致心血管功能障碍，发生类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭等[23]，主要表现为脑源性心电图异常，如自律性变化和传导阻滞、急性心肌梗死、急性非Q波梗死、心肌酶谱的改变等。发生的主要原因有：①脑对心脏的调节失衡，交感神经与副交感神经失衡。②神经体液调节紊乱：如大量儿茶酚胺(catecholamine，CA)等递质释放入血，血液中高浓度的CA促进血小板聚集形成血栓，阻塞心脏小血管造成局部心肌缺血，引起心电图ST段改变[24]。③电解质紊乱：如丘脑下部损伤可导致神经调节障碍，使细胞外液中K+转入肌内及肝细胞内，从而造成体内K+代谢紊乱；又如急性脑病在治疗时大量使用利尿剂，常会导致血Na+、Cl-、K+浓度下降，而心脏对于K+的变化又非常敏感，低钾血症时，心电图出现T波低平、U波，进一步加重时可能导致室性心律失常、心室颤动或死亡[25]。④其他：颅内压升高可导致血压升高或原有高血压加重，心脏负荷增加，进而导致心肌缺血及心功能下降等[26]。因此在脑血管疾病发生后，对于心脏出现的病理改变不可忽视，故在中枢神经系统疾病中，适当地管理心脏的损害，对改善病人的预后意义重大。

心脑功能紊乱在循环系统以“心脑综合征”为主。“心脑综合征”是指因心脏血管器质性病变或功能失常导致脑循环障碍或脑实质损害的一组综合征[27]。主要表现为头晕、头痛、一过性黑蒙、晕厥、抽搐、昏迷、肢体瘫痪等，严重者可发生猝死，是心血管病最严重的并发症。其发生的原因可能是：①心律失常。当发生心房颤动或心输出量显著减少时，致使血液在心房中发生不同程度的瘀滞，附壁血栓的发生率也随之升高，最后栓子脱落可致脑栓塞发生；同时多种原发性心脏病，如风湿性心脏瓣膜病、扩张型心肌病等，由于心肌损伤、瓣膜赘生物的形成及脱落亦可导致脑栓塞的发生[28]。②当发生心肌梗死后，心肌梗死面积较大者，会出现显著的心肌收缩力减弱，明显弱化心室壁运动的顺应性，致使脑供血严重不足而发生脑梗死。③左心室受左侧颈交感神经纤维支配，与主动脉弓、颈动脉窦有密切联系，当发生心肌缺血时，该区病理冲动沿交感神经传导通路至延髓，引起脑干及脑血管痉挛，持续痉挛造成脑梗死的发生[28]。“心脑综合征”是心脏疾病严重的并发症，在处理基础病变的同时应积极去除心脑综合征发生的诱发因素，避免神经系统突发事件的发生。

4 “脑心同治”在心脑血管疾病治疗中的应用

4.1 心脑血管疾病同法治疗 心、脑血管疾病的同法治疗秉承了“异病同治”的理论内涵，即不同的疾病有着相同的证候和病机，故采用相同的治法治疗。本虚标实，久病入络是“脑心同治”的病理基础。故针对心、脑疾病的这一共同病理基础，采用的治法有：①益气活血。中风与冠心病多发生于中、老年人，元气亏虚、气虚血瘀为本病的根本病因，故以益气活血为中风和冠心病的基本治法，代表方补阳还五汤的临床疗效显著[29]。②活血化瘀通络。久病入络，闭阻不通，不通则痛，故可辛香宜透，选用引经通络药，《素问阴阳应象大论》：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“味厚则泻，薄则通”。辛香者宣，横贯穿透，壅塞不通之弊，皆可宣而散之[30]。选药可用麝香、菖蒲、冰片之属[31]，研究证实，上述芳香开窍药物能通过血脑屏障，起到引药入脑的作用，同时又能扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量，快速缓解心绞痛，是治疗心脑血管病不可缺少的引经药[32]。③针刺治疗。基于心、脑之间的桥梁——络脉，针刺治疗心脑血管疾病已经取得显著的临床疗效[33]，临床“脑心同治”选用频率最高的经穴是手厥阴心包经的内关穴，内关穴属手厥阴心包经，络穴，八脉交会穴之一。其主治作用广泛，可用以治疗心包经及前臂诸疾。心主血脉，又主神明，心包与心本同一体，其气相通，心包为心之外膜，络为膜外气血通行的道路，心包络是心脏所主的经脉，心不受邪，由心包代心受邪而为病，凡邪犯心包影响心脏的神志病和气滞脉中，心络瘀阻所致病证皆取本穴。内关通于阴维脉，阴维脉联系足太阴、少阴、厥阴经并会于任脉还与阳明经相合，以上经脉都循行于胸脘胁腹，故内关又善治胸痛、心痛、结胸、失眠、中风等[34]。《针灸甲乙经》曰：“急则心暴痛，虚则烦心，心慑惕不能动，失智，内关主之；心擔倉而善惊恐，心悲，内关主之”。钱宇斐等[35]观察“醒脑开窍”法治疗脑卒中，选用的主穴之一是内关穴，结果显示，与非穴位组相比，内关穴治疗组的脑血流量升高。上述均证实了内关穴在心脑血管疾病中的治疗作用[36]。

4.2 心脑血管疾病同时治疗 心、脑血管疾病同时发生，类似于中医学中的“并病”，《景岳全书·伤寒典》曰：“并病者，一经先病，然后渐及他经而皆病也”，在治疗上，需要同时兼顾两经病变。故“脑心综合征”和“心脑综合征”在治疗过程中，应根据心、脑疾病的病理、生理学特点，相兼治疗，以减轻心脑的病理互损。如高血压病人并发症多，靶器官病变常见于心、脑、肾，故对于高血压病的治疗，常常体现了心脑同治的思维，应充分认识到血流动力学改变、动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的病理基础。

5 小 结

“脑心同治”不但有坚实的中医理论基础，也有现代医学的病理、生理及临床学内涵，体现了中医辨证论治和整体观思想，是异病同治理论的深化和发展。 “脑心同治”理论的提出，促进系统、全面地认识心脑血管疾病的共同核心病机[37]，解决了临证单纯治疗脑血管疾病或心血管疾病的弊端，改善了病人的预后。“脑心同治”不仅仅体现在心脑缺血和出血性疾病的治疗中，还可应用于很多遗传性和非遗传性的神经功能障碍性疾病的治疗中，如癫痫、蛛网膜下腔出血、细菌性脑膜炎和脑部外伤等，有待于进一步探究。