功能性肛门直肠痛的中西医研究进展

王可为 王刚（通讯作者）

（1南京市中医院肛肠科 江苏 南京 210001）

（2南京市中医院普外科 江苏 南京 210001）

功能性肛门直肠痛是一种非器质性疼痛，特发于肛门或直肠周围。常见症状主要为坠胀感、异物感、刺痛以及灼痛等。部分患者可有腰骶部、大腿区放射痛，伴有便意频繁[3]，情绪波动、劳累为主要诱因。本病体征轻症状重，肠镜、肛门指检及影像学检查均无明显器质病变。国内外文献报道显示，本病发病率呈逐年上升趋势，全球发病率约为6.6%。本病发病机理复杂，一般认为与盆底肌群痉挛[4]、精神心理、阴部神经病变[5]等有关。中医认为此病因情志不舒所致，因此将本病列入“郁证”范畴。

1.中医病因病机

中医认为本病的病因病机主要包括以下几方面：（1）情志致病：情志过度，超过身体的自我调控能力，脏腑功能紊乱而成疾。（2）三焦火热：患者偏嗜肥甘厚味之品，湿热内生，三焦火盛下魄肛门发病。（3）“郁证”：《丹溪心法》提出了六因致郁之说并创立了越鞠丸等方剂。

现代中医学者林锡芬认为本病主因中虚下陷致脾胃气机升降不利[6]。田振国强调在治疗FAP时需要将活血化瘀的原则贯穿始终[7]。冯艳认为本病虚实夹杂，虽表象为肝郁气滞，但其根源在于气阴两虚[8]。杨向东认为主因肝肾不足而致气机不利从生坠胀[9]。综上所述，现代中医学者认为本病病位在魄门，表现多为实证，而肝气郁结为本，日久瘀阻脉络而成疾。

2.中医治疗方法

综合大量文献，目前现代中医中药对于FAP的治疗主要包括以下几方面：

（1）中药汤剂口服

综合国家中医药管理局发布的功能性肛门直肠痛中医诊疗方案及大量文献所述具体分型如下。①肝郁气滞证：魄门坠胀，伴胸胁胀痛，脘闷嗳气，精神抑郁，苔薄白，脉弦。治宜理气疏肝，方选柴胡疏肝散或逍遥丸加减。②气滞血瘀证：以刺痛为主，夜重晨轻，苔薄白，脉弦涩。治宜疏肝理气、化瘀活血，方选失笑散加减。③湿热下注证：魄门灼热，伴有腹胀、食纳减退，苔黄腻，脉滑。治宜调和脾胃，清热化湿，方选萆解渗湿汤加减。④中气下陷证：患者常兼困倦感，懒言少食，动则气短，舌淡脉细。治宜升阳举陷，方选补中益气汤加减。

周华君[10]将本病分为脾胃不足、中气下陷、阴虚内结三型，自拟益气升阳降气汤治疗。郑雪平[11]针对气血瘀滞型方用金铃子散，脾胃不足型方用补中益气汤，湿热下注型方用三妙丸。胡海华[12]以燥湿理气清热为治则，辅以活血，自制成药消坠合剂治疗本病。

（2）中药熏洗

功能性肛门直肠痛中医诊疗方案提出采用苦参汤加减，使用石菖蒲、忍冬藤、苦参等煎水加入熏蒸治疗仪中先熏5分钟，再坐浴10分钟，水温40度，每日1次，10天为一疗程。郑发娟[13]针对湿热下注型患者采用三仁汤口服配合保留灌肠法，取得了较为满意的疗效。

（3）针灸

功能性肛门直肠痛中医诊疗方案提出主穴：关元、中级、足三里、三阴交、下髎。配穴：气滞血瘀加太冲、次髎；肝旺脾弱加太冲、肝俞；中气下陷加灸百会、气海；湿热下注加曲池、阴陵泉。周志杰[14]针刺治疗肛门坠胀患者145例，以合谷、委中、长强为主穴，总有效率为93.1%。肖哲[15]以会阴局部取穴为主，指出肝经湿热症配穴大敦、太冲；肝肾阴虚证配穴期门、三阴交、昆仑。此外一些中医采用长强穴注射封闭疗法治疗亦可取得显著疗效[16]。

3.西医病因及发病机制

FAP的西医病机尚不明确，综合大量文献分析可能与以下几方面有关：

（1）盆底肌功能异常：盆底肌肉痉挛张力增加被认为是FAP的主要原因。因盆底肌过度活动压迫盆底神经血管，导致局部血流减慢，组织缺氧而产生疼痛[17]。（2）精神心理因素：脑-肠轴被认为是精神心里因素的作用机制之一[18]，Carter[19]对500例慢性盆底痛患者的研究发现80%的患者有心理问题，其中最常见的抑郁是引起疼痛的主要原因。（3）阴部神经病变：Takano[20]发现行指诊时可及骨盆内与阴部神经走向相同的触痛点，刺激该点时疼痛可向阴部神经支配的区域放射。（4）其他：骨盆及结直肠手术后神经病理性疼痛也是引起FAP的重要原因。

4.西医治疗方法

4.1 物理疗法

（1）适当扩肛：通过扩肛松弛括约肌以达到解除肌肉痉挛的目的。（2）温水坐浴：温水坐浴使患者肛管压降低以缓解疼痛。（3）肌肉电刺激：通过低频振荡电流诱导肌肉自发收缩，使痉挛的肌肉产生疲劳而减轻疼痛。

4.2 化学药物疗法

（l）口服药物治疗：①非甾体类抗炎药：通过抑制前列腺素的合成降低局部痛觉感受器对制痛因子的敏感性。②阿片类止痛药：可直接作用于疼痛中枢抑制下行性疼痛产生。③钙离子拮抗剂：能有效降低内括约肌压力而缓解疼痛[21]。④抗抑郁药物：抗抑郁药物的剂量和疗程有个体化差异。首次用药症状完全缓解率25%～64%，再次用药的疗效有所下降[22]。（2）外用药物治疗：0.3%硝酸甘油软膏局部外涂，其药理作用是松弛血管平滑肌，扩张血管而减轻疼痛[23]。（3）局部注射治疗：①肉毒素：通过抑制病变胆碱能神经过度释放递质使肠道自主神经系统的功能恢复平衡，从而缓解肠道痉挛。1996年Katsinelor[24]首次将注射肉毒菌素注射到肛门括约肌内治疗FAP，2个月后患者疼痛症状减轻且没有肛门失禁等并发症。②骶管阻滞治疗：多种阻滞药物综合调节神经传导系统并能缓解水肿、营养神经[25]。高野正博[26]对68例痉挛性疼痛患者行回顾性研究，在注射神经阻滞药物后有65%的患者疼痛完全解除，25%的患者症状缓解。

4.3 生物反馈治疗

生物反馈通过仪器记录人体正常情况下无法意识到的与心理过程相关的生物信息，并转换成可观察的声光反馈信号，在医生的指导下根据信号有意识地调节自身不随意运动，有效率为 34% ～ 91%[27]。

5.讨论

功能性肛门直肠痛发病机制复杂，西医学说认为与盆底肌群痉挛、精神心理、阴部神经病变等相关。祖国医学认为本病系因情志致病。治疗目标主要是改善机体症状， 提高生存质量。中西医治疗手段尚缺乏规范统一标准，不少通过西医学治疗效果不佳的患者经过中医学治疗后收到较好的临床疗效，故中医学对本病的治疗作用将日益受到重视，值得我们深入探索。