阑尾切除术后慢性腹痛的诊治体会

杨程

（江苏省宿迁市沭阳县中心医院普外科 江苏 宿迁 223600）

阑尾切除术是基层医院常见的外科手术，阑尾切除术后的慢性腹痛虽不常见，但诊断有时很困难。我们对我院于2011年01月—2018年06月收治的15例阑尾切除术后慢性腹痛患者的临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组15例，男7例，女8例。年龄15～62岁，平均年龄31岁。单纯性阑尾炎9例，急性化脓性阑尾炎2例，坏疽穿孔性阑尾炎伴局限性腹膜炎2例，阑尾周围脓肿保守治疗后手术的2例。开放手术13例，腹腔镜阑尾切除2例。发病时间阑尾切除术后1个月至1年，病程3个月至两年。

1.2 临床表现

本组15例中腹痛发作时均无高热、寒战等全身症状。8例呈间歇性右下腹疼痛且反复发作，查体右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音无亢进或减弱，无气过水音；3例呈阵发性脐周腹痛伴腹胀，查体疼痛时肠鸣音亢进伴气过水音；4例呈间歇性右侧腹痛伴间断腹泻、粘液血便、黑便等排便异常。

1.3 诊断

详细追问病史，有5例存在前次手术前即有间断性排便次数增多，2例偶有粘液血便。术后腹痛呈间歇性右下腹疼痛且反复发作，后经肠镜检查明确为回盲部肿瘤的3例、盲肠憩室炎的2例、克罗恩病的2例共7例；根据阵发性脐周腹痛伴腹胀病史，查体疼痛时伴肠鸣音亢进，结合X线立位片及肠镜检查明确为粘连性肠梗阻的3例；经手术探查明确诊断的共5例，其中阑尾残株炎1例、线结排异反应1例、大网膜盆腔粘连1例、升结肠肠脂垂过长扭转1例、Meckel憩室1例。

2.结果

本组15例中再次手术治疗的共11例，包括大网膜盆腔粘连行粘连松解+大网膜部分切除术的1例，阑尾残株炎行阑尾残株切除的1例，丝线排异行排异线结清除的1例、回盲部肿瘤行根治性右半结肠切除术的1例，盲肠憩室炎3例，行回盲部切除术的2例，行盲肠憩室切除的1例，Meckel憩室行小肠部分切除的1例。升结肠肠脂垂过长扭转行肠脂垂切除1例，粘连性肠梗阻行粘连松解术1例；均恢复良好出院。经非手术治疗好转出院的共4例，包括粘连性肠梗阻2例。克罗恩病2例转消化内科治疗痊愈出院，全组15例皆痊愈出院。

3.讨论

阑尾炎是普外科常见的外科急腹症之一，阑尾切除术也是基层医院最常开展的普外科手术，阑尾切除术后的慢性腹痛患者再次就诊时，常常会被简单归结为“肠粘连”予以对症治疗，致使部分患者反复承受慢性腹痛，延误治疗。通过对我院收治的15例阑尾切除术后慢性腹痛患者的临床资料回顾性分析后我们体会到：导致阑尾切除术后慢性腹痛的病因各不相同，临床表现也各有特点如盲肠憩室炎、Meckel憩室炎、阑尾残株炎等回盲部炎性疾病多为右下腹局部疼痛，查体会有右下腹压痛、局部肌紧张，血常规白细胞升高等类似急性阑尾炎的临床表现，经抗感染治疗可好转、后又反复再发；粘连性肠梗阻、大网膜盆腔粘连由于粘连牵拉、索带压迫肠管多呈阵发性腹部绞痛，查体压痛部位不固定、肠鸣音活跃、亢进伴气过水音等表现；回盲部肿瘤、克罗恩病由于病变发生在肠粘膜除了阵发性腹部绞痛，病史中多会有腹泻、粘液血便、黑便等排便异常[1]。

3.1 诊断

（1）详细追问病史包括前次手术情况，结合现在的临床表现选择合适的辅助检查。（2）辅助检查：血常规+CRP有助于对盲肠憩室炎、Meckel憩室炎、阑尾残株炎、克罗恩病等炎性疾病的鉴别；肠镜检查有助于确诊回盲部肿瘤、盲肠憩室炎，克隆恩病所致的慢性腹痛，并可同时对有粪石的盲肠憩室炎行冲洗治疗，本组15例中7例经肠镜检查明确有肠道疾病，建议对阑尾切除术后慢性腹痛常规行肠镜检查[2]。但急性炎症期或有急性肠梗阻表现的需延期肠镜检查。B超检查有助于鉴别妇科疾病、泌尿系结石等所致的慢性腹痛，及右下腹炎性包块推荐常规检查。X线腹部立位片提示的腹部肠管胀气，气液平面有助于粘连性肠梗阻、大网膜盆腔粘连的诊断；CT检查，对阑尾切除术后反复发生的慢性右下腹痛患者行下腹部CT薄层扫描可有助于回盲部肿瘤、盲肠憩室炎，克隆恩病的鉴别。（3）诊断不明、反复发作的慢性腹痛，可考虑手术探查。根据前次手术情况，也可行腹腔镜探查。本组15例中有5例经手术探查明确，其中3例行腹腔镜探查。分别为阑尾残株炎1例、线结排异1例、大网膜盆腔粘连1例、升结肠肠脂垂过长扭转1例、Meckel憩室炎1例。

3.2 治疗

当阑尾切除术后慢性腹痛的诊断明确时治疗方案即不再困难。回盲部恶性肿瘤行根治右半结肠切除术，良性肿瘤可回盲部切除术；单发的回肠、盲肠憩室可行单纯憩室切除术，若憩室炎较重或为多发憩室需行回盲部切除或回肠部分切除术；症状轻微的盲肠憩室炎也可行肠镜憩室冲洗等保守治疗，若反复发作再行手术治疗[3]；克罗恩病可先行内科系统规范化治疗，出现穿孔、不能控制的出血等情况时方需手术治疗；术后短期内的粘连性肠梗阻、症状轻微的阑尾残株炎均先保守治疗。

3.3 预防

（1）阑尾切除手术时，术前详细询问病史，认真、细致查体，当术中探查情况与临床表现不一致时应扩大探查范围以免误诊[4]。（2）当术中阑尾炎症粘连较重时，阑尾残端的处理需更加细致，辨清解剖结构，采用可吸收线结扎残端，以免发生阑尾残株炎和线结排异。荷包缝合时避免荷包盲腔的形成或不作荷包缝合，以免形成荷包脓肿。（3）当术中阑尾炎症较重大网膜包裹时，切除阑尾后将包裹阑尾的部分炎性网膜切除以防网膜过长形成盆腔粘连导致术后慢性腹痛。