吞咽障碍评估工具的研究进展

赵锦颖，邱艳丽，康馨匀，李 兰，韩宇洲

吞咽障碍是指病人不能将食物、水安全有效地运送到胃内的过程，是脑卒中病人较为常见的功能障碍之一，发生率为19%～81%[1]，由此可导致误吸、脱水、体重下降等并发症。而误吸是吞咽障碍病人严重的致命症状，发生率高达43%～54%[2]，可致吸入性肺炎、急性气道阻塞等，严重时甚至导致死亡[3]。因此及早识别病人是否存在吞咽障碍，对降低脑卒中的死亡率具有非常重要的价值，目前国内尚无统一的吞咽障碍筛查方法以及预防误吸的操作指南。本研究对吞咽障碍的评估工具进行总结，以期为临床医护人员对吞咽障碍的评估和筛查提供方便和借鉴。

1 影像学检查

1.1 电视透视录像造影检查(the vidio fluroscopic

swallowing study，VFSS) 这是临床比较常用的影像学检查方法，可以直观地显示吞咽的整个过程，明确吞咽障碍发生的部位、程度及有无误吸、渗漏等，尤其是隐性误吸、环咽肌迟缓等临床观察不到的吞咽障碍，被视为吞咽障碍评估的“金标准”[4]。但由于VFSS 检查存在不易在床旁评估、操作过程复杂、需接受射线辐射且不易重复检查等缺点，不易用于早期筛查误吸以及诊断吞咽障碍，但可作为脑卒中非急性期病人的吞咽功能评价。杜丽洁等[5]研究发现，对病情比较稳定的脑卒中恢复期病人定期作VFSS，可根据造影评估结果，有的放矢地进行吞咽康复训练。

1.2 纤维光学内镜吞咽评估( fiberoptic endoscopic examinationsof swallowing，FEES) 有研究表明[6]，FEES可以作为VFSS 的替代方法，其价格便宜、结果可靠、仪器便于携带，且在检测误吸、滞留、渗透方面与VFSS 同样有效[6]。以VFSS为金标准，结果FEES对误吸诊断的灵敏度、特异度均为90.9%[7]。但FEES需要专门设备，不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况。临床医生应根据病人的不同情况对两种检查方法进行选择。

1.3 超声检查 Perlas等[8]提出，采用超声检查对急诊手术的病人胃内容物进行定量定性评估，通过估计胃容量并采取有效干预措施，预防麻醉时误吸的发生。评估分级：0级为空腹，1级为可忽视范围，2级为较高容量(180 mL)。超声检查还用于探查舌运动功能受损，检测口腔期的吞咽情况，评估误吸风险。与VFSS金标准相比，上抬期持续时间、上抬动作有力、能否形成凹陷等指标的观察结果差异无统计学意义，认为超声检查能代替VFSS评估脑卒中后吞咽障碍病人的舌运动功能[9]。超声检查安全，用时短且能反复检查，也可在床边开展，被认为是具有价值的评估误吸风险的有效方法。

1.4 核医学检查 让病人用吸管吸入10 mL 含37 MBq 99Tcm- 硫胶体的水，一次性咽下后快速获取1 min 的连续图像，选取3个口腔、咽部和食管区进行定量评估，动态显像完成后，再采集30 s静态显像(前位和侧位)[10]，定量参数包括以上3个部位的通过时间、残留指数和误吸百分比等。放射性核素吞咽显像可以检测误吸，也可以定量评估口咽部残留及口咽部清除率[10]。与VFSS 相比，吞咽显像的优势是照射剂量较小，仅为0.043 Gy、0.011 mSv/MBq，既能监测吞咽障碍、评估吞咽困难病人康复治疗的效果，也可发现阴性误吸[11]。但放射性核素吞咽显像只能检测1次吞咽过程，不能代表整个吞咽能力[12]，因此不能对误吸进行长时间监测。

2 床旁检查评估

2.1 洼田饮水试验[13]

2.1.1 检查方法 病人取端坐位，将30 mL 温开水尽量一次性咽下，观察全部饮完时的时间、有无呛咳、饮水次数。结果评定分为5级：Ⅰ级，可一次喝完，无呛咳； Ⅱ级，需要超过2次吞咽将水喝完，但无声音嘶哑或呛咳；Ⅲ级，只需一次吞咽动作即可将水全部咽下，但伴有声音嘶哑或呛咳；Ⅳ级，需要超过2次吞咽将水喝完，同时伴有声音嘶哑或呛咳；Ⅴ级，吞咽过程中不断咳嗽，很难将30 mL水完全喝完。洼田饮水试验应由经过培训医护人员完成。

2.1.2 吞咽障碍判断 Ⅰ级，5 s 内喝完，为正常；Ⅱ级，5 s 以上喝完，为可疑； Ⅲ级～Ⅴ级为异常。Ⅰ级为洼田饮水试验阴性，认为不存在吞咽障碍；Ⅱ级～Ⅴ级为阳性，判定为存在吞咽障碍。

2.1.3 临床应用 洼田饮水试验方便、简单、可重复、易被医护人员掌握，是目前临床应用最广的早期误吸筛查方法。国外研究其准确度及特异度有限[14-15]。武文娟等[16]研究洼田饮水试验筛查急性脑卒中后吞咽障碍病人误吸结果可能不可靠，但诊断吞咽障碍结果较可靠。

2.2 吞咽检查联合洼田饮水试验 罗孟媛[17]对脑卒中病人进行吞咽检查和洼田饮水试验，吞咽障碍筛除率为51.8%。吞咽检查包括：让病人分别用双侧磨牙咬住压舌板观察咬肌和颊肌力量；舌分别后缩、前伸，抵上颚、左右摆动、环绕齿颊沟1周观察舌的活动范围；让病人吹口哨吮吸、检查双唇缩拢肌力，观察其是否对称、有无流涎；观察软腭的抬高程度和对称性；观察咽反射是否存在；观察病人说话时有无构音障碍，观察是否有自主咳嗽能力。以上检查无异常后进行洼田饮水试验，观察饮水过程，判断吞咽障碍情况。

2.3 标准吞咽功能评估(standardized swallowing assessment，SSA) 孙丽凯等[18]研究SSA在高龄病人吞咽功能评估中具有良好的信度和效度，可在吞咽水试验的基础上进一步检查其他可以预测误吸的临床指标，如吞咽相关结构的功能、意识状态、自主咳嗽能力、体位控制等，操作简便，评估项目全面，可准确快速识别误吸风险。使用SSA对病人进行吞咽障碍评估，确定误吸风险等级，可以使临床护士了解病人的吞咽障碍原因和进食能力，制定具体的饮食方案和康复对策，实施个性化、有针对性的饮食护理干预，减少误吸的发生。

2.4 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 具有较高灵敏度与阴性预测值的Any Two试验[19]，灵敏度与特异度均较好的the mann assessment of swallowing ability(MASA)与practical aspiration scale of aspiration(PASS)[20]，以上评估工具多为临床医生使用，护士较少使用。

2.5 吞水试验及吞糊试验联合监测脉冲氧饱和度 邝景云等[21]研究，用吞水试验及吞糊试验联合监测脉冲氧饱和度的方法对病人进行吞咽筛查，吞咽障碍检出率35.9%。高娟碧等[22]研究结果为31.18%，二者的研究结果相近。具体方法是备50 mL的温开水，病人端坐位，监测氧饱和度， 前25 mL 以每次5 mL用茶匙喂病人，余下的25 mL可按上述方法给予或让病人如常直接饮用，整个试验过程不能说话，不限时，如吞水试验通过，则进普食。对吞水有呛咳反应者进行吞糊试验，分别以100 mL温开水加凝固粉1～4平匙，即4杯4种浓度，从稠到稀开始测试，直至病人吞糊无呛咳，该浓度即为病人进食的最佳浓度。

2.6 Any Two试验 Any Two试验是由Daniels 等[23-24]首先提出的临床吞咽功能检查方法，Any Two试验在脑卒中后误吸的评估中具有一定使用价值。Any Two试验的具体内容检查有[23-24]：①失声；②咽反射异常；③构音障碍；④自主咳嗽异常；嘱病人吞咽水10 mL，观察有无；⑤声音改变；⑥咳嗽呛咳。如病人出现上述6项中2项或2项以上，为阳性，提示病人可能存在误吸。如未出现上述征象或仅出现1项征象，为阴性，提示病人不存在误吸。孙伟平等[19]以FEES 检查为金标准，Any Two试验对卒中后误吸诊断的灵敏度为92.5%，特异度为31.7%，阳性预测值为56.9%，阴性预测值为81.3%。Any Two试验阳性的病人肺炎发生率为15.4%。

2.7 Gugging吞咽功能评估表(GUSS) GUSS分为间接吞咽测试和直接吞咽测试，间接吞咽测试为少量(1 mL左右)唾液的吞咽试验，评估警惕性：观察病人的注意力保持时间≥15 min、自主咳嗽、清嗓动作、唾液吞咽动作；病人完成间接吞咽测试后，才能进行直接吞咽测试，如未完成，则终止评估[25]。直接吞咽测试包括糊状、液体、固体的吞咽试验，评估吞咽功能、不随意咳嗽、流涎、声音改变[26]。间接吞咽测试和直接吞咽测试，共计20分：无吞咽障碍(20分)、轻度吞咽障碍(15分～19分)、中度吞咽障碍(10分～14分)、重度吞咽障碍(0分～9分)[27]。以14分为判断误吸风险的界限，GUSS的灵敏度与阴性预测值为100%，特异度为69%(样本量为30)[26]。此方法在测试过程中如发现病人不能耐受可及时终止，过程安全，能够及时、有效发现早期吞咽障碍的风险。

3 小 结

目前，应用于脑卒中病人的吞咽障碍筛查工具较多，但针对隐匿性误吸的筛查工具较少，各种吞咽障碍筛查工具各有其优缺点，临床中要充分认识，根据病人具体情况选择合适的评估工具，针对筛查结果给予有效的干预措施，预防误吸的发生。

参考文献：

[1] Umay EK,Unlu E,Saylam GK,et al. Evaluation of dysphagia inearly stroke patients by bedside,endoscopic,and electrophysiological methods[J].Dysphagia,2013,28(3):395-403.

[2] Paeiaroni M,Mazzotta G,Corea F,et al.Dysphagia following stroke[J].Eur Neurol,2004,51(3):162-167.

[3] Puisieux F,D'andrea C,Baconnier P,et al.Swallowing disorders,pneumonia and respiratory tract infectious disease in the elderly[J].Rev Mal Respir,2011,28:76-93.

[4] Costa MM.Video fluoroscopy:the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J].Arp Gastroenterol,2010,47:327-328.

[5] 杜丽洁,姜增誉,王娇,等.非急性期脑卒中病人吞咽功能评价[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(1):85-86.

[6] 杨浦,刘诚.吞咽障碍的筛查[N].上海中医药报,2012-11-23(10).

[7] 孙伟平,胡晓煜,阿依古丽·艾山,等.纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查对脑卒中后吞咽障碍的诊断价值[J].中华神经科杂志,2008,41(10)：393-396.

[8] Perlas A,Davis L,Khan M,et al.Gastric sonography in the fasted surgical patient:a prospective descriptive study[J].Anesth Analg,2011,113(1)：93-97.

[9] 苏义基.B型超声检测脑卒中后吞咽障碍患者舌运动的临床研究[D].广州：中山大学,2009.

[10] Galli J,Valenza V,D'alatri L,et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia:scintigraphic assessment[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112(1):20-28.

[11] Heyman S.Volume-dependent pulmonary aspiration of a swallowed radionuclide bolus[J].J Nucl Med,1997,38(1):103-104.

[12] Bastian RW.Contemporary diagnosis of the dysphagic patient[J].Otolaryngol Clin North Am,1998,31(3):489-506.

[13] 杜丽洁,姜增誉,王娇,等.Rosenbek 渗透/误吸量表在脑卒中误吸筛查中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(10):1225-1226.

[14] Daniels SK,Anderson JA,Willson PC.Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke:a systematic review[J].Stroke,2012,43(3):892-897.

[15] Edmiaston J,Connor LT,Steger-May K,et al.A simple bedside stroke dysphagia screen,validated against videoe fluoroscopy,detects dysphagia and aspiration with high sensitiv[J]. Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(4):712-716.

[16] 武文娟,毕霞,宋磊,等.洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(7):1050-1051.

[17] 罗孟媛.吞咽功能筛查在脑卒中后减少患者误吸中的应用价值[J].中国当代医药,2015,22(4):33-37.

[18] 孙丽凯,陈俊春.误吸风险评估与饮食分级护理预防高龄患者误吸[J].护理学杂志,2015,30(7)：39-41

[19] 孙伟平,黄一宁,陈静,等.“Any Two”试验在卒中后误吸筛查中的应用价值[J].中国康复医学杂志,2009,24(1)：23-25.

[20] Zhou Z,SalLe J,Daviet J,et al.Combined approach in bedside assessment of aspiration risk post stroke:PASS[J].Eur J Phys Rehabil Med,2011,47(3):441-446.

[21] 邝景云,彭伟英,李美琼,等.吞咽障碍筛查对降低急性脑卒中患者吸入性肺炎的作用[J].护理学杂志(综合版),2011,26(9)：25-27.

[22] 高娟碧,梁卫群,胡荣亮,等.吞咽功能障碍评估工具在脑卒中患者中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(5)：86-88.

[23] Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79:14-19.

[24] Daniels SK,McAdam CP,Brailey K,et al.Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity[J].Am J Speech and Languag Pathologists,1997,6:17-24.

[25] 陈薇.126例脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理研究[J].人人健康,2016,2:5.

[26] 林丹,于卫华.误吸风险评估工具的研究进展[J].护理研究,2013,27(11):3601-3603.

[27] 文秀丽,脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J].临床医药文献杂志,2016,3(22)：4439-4440.