冠心病诊疗中的一个重要关注点——中医中焦脾胃调理与西医肠道菌群失调

易文慧，白瑞娜，白 洋，李立志

冠心病是危害人类健康的重大疾病之一，未来20年有可能成为我国居民死亡的首要原因[1]，据相关研究报道，我国冠心病发病率呈明显上升趋势[1-2]。近年来研究表明肠道微生物与冠心病等多种心血管疾病密切相关。中医学认为百病皆由脾胃功能失调而生，中焦脾胃功能受损，引起气血亏虚、痰浊瘀血等，是冠心病胸痹心痛病发生发展的重要病机。脾胃主腐熟运化水谷，肠道菌群影响饮食的消化吸收，现代研究认为肠道菌群功能与中医之脾胃功能失调相关，肠道菌群研究为中医从脾胃论治冠心病机制阐释提供了新途径。将中医脾胃功能失调与西医肠道菌群失调有机结合指导临床实践，或可更进一步提高冠心病临床疗效。

1 中焦脾胃功能与冠心病心系疾病密切相关

1.1 中焦脾胃与心系疾病的生理联系 经络相关：《灵枢·经脉》篇中记载足太阴脾经的经脉循行注心中，脾与胃相表里，胃经的循行经过脾和心前区，其经别也与心相通，胃之大络与心也有直接联系。经脉所过，主治所及，故可从调理脾胃以通心。在《灵枢·厥病》中就有记载通过针刺脾胃经腧穴可调理脾胃经气，达到治疗胸痹心痛的目的。

气血相通：《内经搏议》：“心为血脉之主”，而血的化生源于脾胃。《灵枢·决气》中有“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。脾胃主受纳、运化、生血，为气血生化之源，脾胃运化失司必使气血乏源，脉中营血亏虚，归心之营血减少，心无所主，心失所养，不荣则痛。五行相关：从母子相生关系看，心属火，脾属土，心脾乃母子之脏，子病可及母，脾气虚弱，子盗母气则病及心。

1.2 脾胃功能失常是心系疾病重要病理机制 脾胃受损，运化失健，通降、腐熟失司，中焦气机升降失常，从而产生水湿、痰浊、血瘀等病理产物，使血运失畅，心脉痹阻，胸阳不展，出现各种心脏功能失常的病理表现。

气血亏虚：脾胃为气血生化之源，为水谷之海，若脾气虚弱，运化失职，气血生化无源；心血不足，无法充盈脉道，气虚不能自护导致心悸动而不宁；另一方面，气为血之帅，血为气之母，气虚无法推动血液运行，脉道迟滞不畅，日久则脉络痹阻，血脉不通，产生胸痹心痛。

升降失常：脾胃处于中焦，为气机升降的枢纽，若脾胃气机升降失调，清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血气逆行而乱，则清阳之气无法上输头目与心肺，浊气糟粕无法下降，甚至浊气在上，清气在下，积气上逆，积于胸中，阳气被遏，脉道闭阻则发胸痹。

痰浊内阻：痰饮是水液代谢失常形成的病理产物，脾为生痰之源，生痰之因当责之脾胃，脾胃运化失司，痰浊阻滞胸中，影响气血的运行，瘀血阻滞，胸中阳气闭阻，胸阳不展，形成胸痹。

1.3 古代医家治疗心系疾病注重脾胃调理 汉代张仲景治疗胸痹，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”；“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。仲景治胸痹用薤白为主药，其实薤白乃温胃散滞气之要药之一，用来加减的枳实、厚朴、陈皮等也都是理气和胃之品。枳实薤白桂枝汤通阳散结，降逆除满；人参汤益气温中助阳，健脾祛湿；茯苓杏仁甘草汤健脾化饮，宣肺降逆；橘枳姜汤温胃散痞行气；薏苡附子散温中阳以痛痹止痛。可见仲景在治疗胸痹心痛时予急则治其标祛实邪时亦兼顾到中焦脾胃不足之本。唐代孙思邈《备急千金要方》曰：“心劳病者，补脾以益之，脾旺则感于心矣”，亦提出调脾以治心的法则。

2 现代医学中肠道菌群与冠心病之相关性浅析

近年来发现肠道菌群与脂质代谢紊乱相关疾病相关，由肠道菌群分解产生的血浆氧化三甲胺(TMAO)浓度与总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油浓度显著相关[3]。肠道菌群可抑制禁食诱导的脂肪因子，促进过氧化物酶体增殖活化受体辅助活化因子1α和磷酸腺苷活化的蛋白激酶活性，增加脂蛋白激酶活性，进而增加脂肪酸的代谢和能量储存[4]，这也可能是造成肥胖的原因之一。在无菌肠道细菌群的老鼠体内补充含有TMAO或肉碱或胆碱将降低有机活体内胆固醇逆向转运[5]。肠道菌群也可通过炎症增加心血管疾病的风险[3]，最近的一项数据表明，肠道菌群的改变在脂肪基因表达方面与促炎症反应相关[6]，肠道菌群是很多具有促炎症反应细菌的细菌源，它能够活化内在的炎症通路[7-8]。

冠心病是一种脂质代谢紊乱所致的炎症性疾病，肠道菌群可直接或间接影响脂质代谢及炎症反应，从而影响冠心病的发展及预后。

2.1 肠道菌群与TMAO的相关性 目前有研究表明肠道微生物群体将导致肠道菌群参与生成的TMAO表达增高[9]。含有胆碱或三甲胺结构的食物如磷脂酰胆碱 (phospha-tidyl choline，PC)、 左旋肉碱、某些海水鱼类等经过肠道的消化吸收后代谢为气态的偏苯三酸酐 (trimellitic anhydride，TMA)，TMA进一步被肝脏分泌的黄素单氧酶3(flavin mono-oxygenase，FMO3)或者其他黄素单氧酶(FMOx)迅速氧化形成TMAO。最近一项关于磷脂酰胆碱肠道菌群的代谢与心血管危险因素关系的临床研究发现，实验中服用广谱抗生素1周的人群TMAO的检出率明显下降，该实验说明TMAO的形成过程依赖于肠道菌群[10]，Hartiala 等[11]对实验小鼠及人类基因的研究也证实了TMAO 的形成主要受肠道菌群及食物的影响。

2.3 TMAO与冠心病的相关性 目前研究表明，TMAO水平越高，心血管疾病的风险越大，TMAO水平比高血压病、高脂血症等其他一些因素能更好地预测心脏风险。上升的血浆TMAO浓度预示着主要心血管疾病事件(MACE)如死亡、心肌梗死、中风的发生，TMAO血浆浓度最高的病人患MACE的风险比TMAO浓度最低的病人高2倍。

2011年中央1号文件和2012年国务院3号文件明确提出实行最严格水资源管理制度，2013年国务院3号文件再次公布了实行最严格水资源管理制度的考核办法，从国家层面对实行最严格水资源管理制度作出系统安排。实行最严格水资源管理制度的核心任务是确立水资源开发利用控制、用水效率控制、水功能区限制纳污“三条红线”，完善水资源管理体制和机制，促进水资源可持续利用。

冠心病是冠状动脉粥样硬化的心脏病，近期研究发现血浆TMAO水平升高是动脉粥样硬化发生及发展的新型危险因子，其机制可能为：①TMAO可上调粥样硬化相关的巨噬细胞受体，参与泡沫细胞形成。②TMAO可降低肝脏部分胆汁酸转运基因的表达(Cyp7al和Cyp27al)，减少胆固醇清除，干扰粥样斑块内的胆固醇逆向转运，进而促进动脉粥样硬化发生及发展。Wang 等[12]通过给刚出生后不久的小鼠食用含有胆碱的食物或直接饲喂胆碱、TMAO，20周龄后观察到鼠主动脉根部出现动脉粥样硬化斑块，且其面积与血TMAO 水平呈正相关，证实动脉粥硬化与血浆中TMAO 浓度的升高有关。

3 立足中焦脾胃，调节肠道菌群，改善机体代谢

中医古籍未从微观研究肠道菌群组成，但随着中医学的发展，借鉴西医研究方法及成果阐释中医学理论机制已是目前的主要趋势。现代研究中，肠道菌群的功能与中医脾胃功能有相同之处，肠道菌群的部位在肠，功能属脾胃。

正常情况下，肠道菌群互相依存、制约，保持一定的数量和比例，在一定的范围内波动并保持着相对平衡稳定状态，维持体内与外部的“动态平衡、阴平阳秘”，如果这平衡在某些情况下被打破，肠道微生态系统失去自稳状态，便导致肠道菌群失调，表现为肠道菌群在种类、数量、比例、定位和生物学特性上的改变。临床上肠道菌群失调除了见消化道疾病外还与代谢综合征相关性疾病如心血管疾病相关，因此从脾胃论治调节肠道菌群治疗与肠道菌群失调相关性疾病是目前研究热点之一。脾胃气虚、热毒炽盛、食滞胃脘是肠道菌群失调辨证的主要证型，分别施以补虚药、清热药、消食导滞药往往可以有效地调节肠道的菌群[13]。有研究发现脾虚模型鼠造模后肠道菌群出现紊乱，肠道菌群多样性指数显著降低，乳酸杆菌及双歧杆菌等有益菌含量显著减少，采用健脾益气中药四君子汤治疗后，模型小鼠肠道菌群结构、数量及多样性基本恢复至造模前正常状态[14]。另外肠道菌群失调往往伴随脘腹胀满、嗳腐吞酸、不思饮食等消化不良症状，相关学者在消食药的研究发现，多种消食药对肠道菌群失调有较好的调理效果，如神曲及其复方制剂能扶植正常菌群，调整肠道微生态平衡以提高机体免疫功能，从而达到调整阴阳、扶正祛邪的目的[15]。

4 结 语

冠心病为临床常见慢性病，已故著名老中医岳美中言：“若医者治慢性病懂得培土一法，思过半矣”。脾胃在冠心病的发生、发展过程中具有重要作用，是冠心病的重要病机之一，临床治疗冠心病，辨证时应不忘调理脾胃。目前已知肠道菌群失调与中医脾胃功能紊乱密切相关，对肠道菌群失调的研究方法也日益成熟，但随着道菌群种类及群数的增多，寻找增加有益菌，减少有害菌的治疗及方法，已成为亟待解决的问题。中医从调理脾胃入手调节肠道菌群进而阻止冠心病的发生发展可体现中医的整体观，或可成为治疗冠心病的重要方法之一。

参考文献：

[1] Andrew Moran,Gu D,Zhao D,et al.Future cadiovascular disease in china：markov model and risk factor scenario projections from the coronary[J].Cir Cardiovascul Qual Outcomes,2010,3:243-252.

[2] 赵冬,吴兆苏,王薇,等.北京地区1984-1997年急性冠心病事件发病率变化趋势(中国MONICA方案的研究)[J].中华心血管病杂志,2000,28:14-17.

[3] Rohrmann S,Linseisen J,Allenspach M,et al.Plasma concentrations of trimethylamine N-oxide are directly associated with dairy food consumption and low-grade inammation in a german adult population[J].American Society for Nutrition,2015,146(2):1-7.

[5] Koeth RA,Wang Z,Levison BS,et al.Intestinal microbiota metabolism of lcarnitine,a nutrient in red meat,promotes atherosclerosis[J].Nat Med,2013,19:576-585.

[6] Kong LC,Tap J,Aron-Wisnewsky J,et al.Gut microbiota after gastric bypass in human obesity:increased richness and associations of bacterial genera with adipose tissue genes[J].Am J Clin Nutr,2013,98:16-24.

[7] Clarke TB,Davis KM,Lysenko ES,et al.Recognition of pep tidogly can from the microbiota by Nod1 enhances systemic innate immunity[J].Nat Med,2010,16:228-231.

[8] Vijay-Kumar M,Gewirtz AT.Role of agellin in Crohn’s disease:emblematic of the progress and enigmas in understanding inammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis,2009,15:789-795.

[9] 王伟占,田凤石.氧化三甲胺与动脉粥样硬化关系研究进展[J].天津医药,2015,43(4):443-445.

[10] Tang WH,Wang Z,Levison BS,et al.Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk[J].N Engl J Med,2013,368(17):1575-1584.

[11] Hartiala J,Bennett BJ,Tang WH,et al.Comparative genome-wide association studies in mice and humans for trimethylamine N-oxide,aproatherogenic metabolite of choline and L-carnitine[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2014,34(6):1307-1313.

[12] Wang Z,Klipfell E,Bennett BJ,et al.Gut ora metabolism of phosphatidylcholine promotes cardiovascular disease[J].Nature,2011,472(7341):57-63.

[13] 王洋,孟胜男,张鑫,等.中药治疗肠道菌群失调研究进展[J].环球中医药,2015,8(5):620-523.

[14] 王卓,彭颖,李晓波.四君子汤对两种脾虚模型大鼠肠道菌群紊乱的影响[J].中国中西医结合杂志,2009,9(29):825-827．

[15] 丽双,杨旭东,胡静,等.中药神曲对肠道菌群失调小鼠调整和保护作用的观察[J].中国微生态学杂志,2005,3(17):174-177．