老年高血压中西医防治研究进展

唐晓婷，陈 瑜，张 腾

大量流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、卒中、肾衰、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一[1]。诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115 mmHg/75 mmHg到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险倍增[2]。心血管疾病死亡案例中，至少50%与高血压有关。2015年《中国心血管病报告》指出，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。心血管病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。我国老年人群高血压患病率逐年升高，≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群的患病率，平均每两位老年人就有1人患高血压[3]。而我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%[4]。有研究显示，中国是全球中风风险因素占比最高的国家[5]。鉴于高血压对于老年人危害更大，重视老年高血压病尤为迫切，现将老年高血压的中西医防治研究进展简要概述。

1 老年高血压特点及治疗情况

1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压防治指南[6]指出，年龄≥ 60岁、持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg，定义为老年高血压。2010中国高血压防治指南将年龄调整为≥65岁，降压目标值定为<150/90 mmHg。

由于老年人群特殊的生理病理特征，老年人高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处，成为高血压的一种特殊类型。老年高血压主要有以下几大特点[7-9]。①单纯收缩期高血压(ISH)，收缩压≥140 mmHg，舒张压<90 mmHg，占高血压的60%，谨慎用单种、小剂量或联合用药。②体位性血压变异，常发生脱水或失血等血容量不足的情况以及药物副作用(利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂)，可改变体位或夜间应用短效药物。③清晨高血压，需使用作用较强、持续时间较长及平稳的降压药物。④餐后低血压(PPH)，主要由于餐后内脏血流量增加，回心血量和心排血量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全。需考虑有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量致餐前血压偏低等。⑤血压昼夜节律异常，常由于老年动脉硬化性血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。⑥多病共存，如脑血管病、心脏疾病及肾脏疾病。⑦难治性高血压，要排除假性难治性高血压，动态血压监测可诊断白大衣性高血压[10]，发现隐蔽性高血压[11]。经导管去肾交感神经术即经导管肾动脉消融术，是治疗难治性高血压的方法之一，目前尚有争议[12]。

老年高血压病人降压治疗中，根据个体特征及危险分层选择降压药物，常用的5类降压药物有：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂，以上均可以选用，避免过快、过度降压，注意药物不良反应[13]。

然而临床治疗实践发现，老年降压药物的选择虽已有很大的选择空间，包括上述五大类药，固定复方制剂以及中成药珍菊降压片[14]、复方罗布麻片[15]、杞菊地黄丸[16]、松龄血脉康[17]等多种中西药物，但由于大多数病人需要终生用药和联合药物治疗，有心、脑、肾并发症以及合并糖尿病等的病人，更需要结合具体病情进行个体化的治疗，其不同程度的不良反应或不合理用药在很多病人身上常有所表现，增加了治疗的难度和不满意度[18]。这也是导致我国老年高血压治疗率和控制率较低的一个原因。为此，急需探索一个符合我国老年人高血压的防控模式。

2 老年高血压中西医结合防治优势作用研究

单纯中医药治疗对轻度高血压病的血压降低有一定效果，对中度以上的高血压病大多难以达到理想效果。中医药辅助降压的作用得到了广泛认可，其降压特点与西药专门的降压药物不同，表现为降压作用比较缓和、起效时间偏长[19]。但在缓解眩晕、头痛、烦躁、失眠等症状方面，疗效明显[18]。在西药基础上联合中药，大大加强了疗效，提高了满意度，体现出了中医医疗的优势。

2.1 老年高血压中西医结合之中医证型现代研究 中国古代无高血压一说，对应“眩晕”。古人分别从肾、肝、瘀血及痰等方面总结了眩晕的病机。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩皆属于肝”。《类证治裁·眩晕》曰：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升……或由年高肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定”。《医宗金鉴》曰：“瘀血停滞，神迷眩晕，非用破血行血之剂，不能攻逐荡平也”。《丹溪心法》曰：“无痰不作眩”。

不同病因对应不同证型，通过辨证施治，总结出老年高血压中医证型与现代研究的一些规律：①老年高血压病病人中肾气亏虚证所占比例最高，痰瘀互结证平均年龄最大，肾气亏虚、阴虚阳亢证女性多于男性，痰瘀互结、肝火亢盛证男性多于女性[20]；②病人血压昼夜节律异常以阴虚阳亢、痰湿壅盛和气阴两虚兼夹瘀血阻络型多见；③颈动脉彩超检测发现痰湿壅盛和气阴两虚兼夹瘀血阻络和痰瘀互阻型颈动脉粥样硬化发病率较高[21]；④不同中医证型病人血压晨峰值有显著差异，肝火亢盛证型最高，痰湿壅盛证型次之，其他阴虚阳亢证型及阴阳两虚证依次降低[22]；⑤痰瘀阻络证血液流变学可视化血流时间较阴虚阳亢证组、肾虚证组显著延长[23]；⑥肝火亢盛证胰岛素水平高于痰湿壅盛证、阴虚阳亢证及阴阳两虚证[24]；⑦H型高血压中痰湿壅盛证、阴阳两虚证分布最广，其中痰湿壅盛证病人的血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平最高[25]。

2.2 老年高血压中西医结合之治疗研究 近年来，高血压西药单纯或联合应用与中西结合用药从不同指标进行临床观察。主要集中在钙拮抗剂地平类药物与中药联合应用的相关研究，现归纳补肾、活血和清降等中药与西药加载进行的相关研究与同道共参。

2.2.1 补肾 徐枫华[26]将老年高血压病人264例分为两组(各132例)，西药组应用硝苯地平缓释片，中西医结合组应用硝苯地平缓释片联合中药，组方：生地黄15 g，远志10 g，茯苓15 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，山茱萸10 g，肉桂心5 g，熟附子10 g。疗程2个月，两组病人舒张压、收缩压均下降，中西医结合组总有效率明显高于西药组(P<0.05)。刘旭东等[27]将96例老年脾肾阳虚型高血压分为西药组(硝苯地平控释片)和中西医结合组(硝苯地平控释联合金匮肾气丸)。结果中西医结合组在降压效果、中医证候减少效果和改善血脂代谢效果均优于西药组(P<0.05)。陆峰等[28]选取脉压(PP)≥60 mmHg的1级和2级单纯收缩期高血压肾虚证病人进行临床研究，西药组(左旋氨氯地平+吲达帕胺，58例)和中西结合组(左旋氨氯地平+吲达帕胺+补肾和脉方，57例)，疗程均为24周，研究结果显示，补肾和脉方与西药联合应用能进一步改善ISH的动脉僵硬度，提高SBP/PP的控制率，可能具有延缓血管衰老的优势，在降压效果、血脂代谢、脉压、动脉僵硬度等方面均有显著改善作用优势。

2.2.2 平肝潜阳 周敬荣[29]将97例老年阴虚阳亢型高血压分为西药组(49例，硝苯地平控释片及卡托普利)与中西医结合组(48例，加用天麻钩藤颗粒)，疗程12周。中西医结合组降低SBP水平作用显著优于西药组(P<0.01)；中西医结合组尿白蛋白肌酐比(UACR)水平低于西药组(P<0.01)；中西医结合组阴虚阳亢积分低于西药组，证候疗效优于西药组(P<0.01)。表明联合天麻钩藤，提高了血压的达标率，改善高血压临床症状，保护肾脏，减轻高血压所致肾损害。见小芹[30]将阴虚阳亢型老年收缩期高血压病人随机分为两组，各44例，西药组应用苯磺酸左旋氨氯地平，中西医结合组加服自拟方补肾平肝汤治疗。疗程30 d，两组治疗后降压疗效、临床症状比较有统计学意义(P<0.01)，表明补肾平肝汤可以显著增强西药药效作用。牛义贵[31]将老年阳亢阴虚型高血压110例随机分两组，各55例，西药组口服辛伐他汀、氨氯地平和阿司匹林肠溶片；中西医结合组在此基础上加服滋水平肝中药，组方：怀牛膝20 g，生地黄15 g，白芍10 g，山茱萸15 g，天冬10 g，丹参12 g，牡蛎12 g，茵陈7 g，甘草5 g，钩藤20 g。中西医结合组血压下降总有效率、雌二醇、睾酮均明显高于西药组(P<0.05)；组内对比，中西医结合组内治疗后雌二醇、睾酮明显高于治疗前(P<0.05)。表明滋水平肝汤可能促进体内雌二醇、睾酮分泌，对营养物质的代谢产生作用，进而影响循环系统，降低血压。李浩等[32]将135例老年单纯收缩期高血压(EISH)分中西医结合组(降压胶囊联合尼莫地平胶囊)、中药组(降压胶囊+尼莫地平胶囊模拟药)及西药组(尼莫地平胶囊+降压胶囊模拟药)3组，各45例，疗程4周，降压胶囊由川牛膝、怀牛膝、地龙、海藻、天麻、川芎等组成。中西医结合组降低收缩压的作用优于中药组和西药组(P<0.05)，改善症状的作用优于西药组(P<0.01)。中药组和中西医结合组对阴虚阳亢型症状积分值改善优于西药组(P<0.01)；中西结合组在改善血管内皮细胞功能及抑制炎症因子水平方面显著优于单纯西药组。郑琼莉等[33]将老年单纯收缩期高血压200例(肝火亢盛型53例，阴虚阳亢型147例)分为西药组和中西药(西药+养阴降压汤)组。中西药组在改善病人的临床症状，降低收缩压，缩小动脉压，改善大动脉弹性指数等方面均显著优于单纯西药组，且能有效调节神经内分泌-细胞因子的活性。黄楦槟等[34]将老年高血压病人138例分为两组，每组69例，西药组口服盐酸贝那普利及苯磺酸氨氯地平片进行单纯西药治疗，中西结合组在西药组基础上联合自拟降压颗粒，组方：怀牛膝、川牛膝、葛根、夏枯草、钩藤、枸杞子，疗程12周，中西医结合组在降低收缩压、舒张压及改善中医证候积分方面均显著优于单纯西药组(P<0.05)。

2.2.3 活血化瘀 许涛[35]将80例老年高血压病人分为两组，西药组予硝苯地平缓释片，中西医结合组予硝苯地平缓释片联合益气活血，中药组方：太子参15 g，银杏叶15 g，丹参15 g，红花10 g，地龙6 g，钩藤30 g，炒杜仲15 g，益母草15 g，灯盏细辛6 g，当归15 g，生石决明15 g，夜交藤15 g，黄芪15 g，桃仁10 g，天麻10 g，甘草10 g。中西医结合组在收缩压和脉压降幅方面优于西药组，治疗总有效率显著高于西药组(P<0.05)。益气活血中药组方配合西药能够显著改善老年高血压病人的症状，有效控制血压。赵隆芳[36]将高原地区老年高血压病人60例分组治疗，西药组予厄贝沙坦，中西医结合组予厄贝沙坦加服银杏叶提取物片，疗程30 d，两组收缩压和舒张压均较治疗前下降，中西结合组血压下降优于单纯西药组(P<0.05)，表明银杏叶提取物联合厄贝沙坦治疗高原地区老年高血压临床疗效确切，降压效果稳定。

2.2.4 化痰 李秋生等[37]将有胸闷、头晕、头痛、乏力等临床症状老年病人随机分为3组，各100例，中药组予自拟中医痰瘀清方，组方：草决明18 g，丹参15 g，姜半夏12 g，山楂18 g，水蛭6 g，赤芍15 g，甘松15 g，郁金12 g，石菖蒲15 g，豨莶草30 g，姜黄12 g，蝉蜕8 g。中西医结合组予中医痰瘀清方联合苯磺酸氨氯地平，西药组予苯磺酸氨氯地平。疗程8周，3组病人与治疗前比较，收缩压、舒张压均下降，中医证候变化情况及血浆血栓前状态(PTS)分子标志物水平均改善(P<0.05)，其中中西医结合组改善程度最优。赵萍等[38]将86例痰浊型高血压病人随机分为中西医结合组(温胆片+氨氯地平37例)和西药组(安慰剂+氨氯地平49例)，温胆片组方：法半夏12 g，竹茹10 g，枳实10 g，橘皮10 g，茯苓15 g，党参20 g，郁金15 g，炙甘草6 g。另设正常人群39例为对照组。疗程均3个月，中西医结合组较西药组脉压减低(P<0.05)，症状改善优于西药组(P<0.05)；中西医结合组肾脏血流动力学参数明显改善，阻力指数(RI)恢复为肾段动脉、叶间动脉依次降低(P<0.05)，接近正常人群，肾实质内血流信号逐渐丰富清晰；而西药组肾血流动力学参数变化不显著。

3 展 望

老年人多虚多瘀，易肝肾不足，在西药基础上联合中药有利于降压药作用的发挥，并能降低西药的不良反应，获得较好疗效。然而，目前临床研究报道较多，深入系统的研究仍不多见，中医药的治未病思想与个体化辨证论治的临床思维为高血压病的中西医结合治疗开辟了一个崭新的途径[39]，但尚迫切需要加强系统临床和机制研究，以期在改善病人的生活质量，延缓或预防老年高血压病人并发症的发生，降低致残率和死亡率等方面做出更大的贡献。

老年高血压病临床表现复杂，治疗颇为困难。高收缩压导致中风负担，中国在世界上处于高水平段位，94%中风是收缩压等可控因素引起，是可以避免的[5]。所以无论是临床还是科研，一直在寻觅一种平稳有效安全，不良反应少，服药简便及依从性好的治疗方法。中药联合降压药物比抗高血压药物单独治疗更有效[40]，西药既可发挥近期疗效高的长处，又因中药的参与，西药用量减少而减轻其毒副作用[41]，改善症状，调节昼夜节律[42]，提高生活质量[43]及远期降压作用。但需要指出的是，目前国内临床观察需有待进一步提升，所有试验均声称随机，但未能提供足够的信息，未体现双盲的。此外，没有多中心、大样本的随机对照试验进行鉴定，建议未来的研究人员应该遵循报告临床试验的基本指南的统一标准(CONSORT)[44]。

在临床上越来越多的老年人通过中西医结合治疗在高血压防治方面取得了很好的疗效，中草药的多靶点治疗正好与改善老年高血压病多脏器退化治疗相吻合。进行中西医结合防治高血压的多中心、大样本的随机对照试验，使中医药做出应有贡献。

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