以血小板减少为首发表现的IgD多发性骨髓瘤1例报告

胡从华， 胡 斌， 苏梦雅， 杨 博， 徐玉兵， 潘建华， 张 玲， 化范例

1. 上海金域医学检验所有限公司，上海 2013212. 广州金域医学检验所有限公司，广东 5100003. 复旦大学附属中山医院青浦分院血液科，上海 201700

多发性骨髓瘤(multiple myemoma, MM)是血液系统常见的恶性肿瘤，临床主要表现为血钙增高(calcium elevation)、肾功能损害(renal insufficiency)、贫血(anemia)，骨病(bone disease)，即“CRAB”症状[1]。单纯以血小板减少为首发表现时，容易忽略MM。现将复旦大学附属中山医院青浦分院收治的1例以血小板减少为主要表现，诊断为IgD型MM的患者的诊断过程报告如下，并进行相关文献分析。

1 病例资料

1.1 体格检查 患者男性，69岁，因“体检发现血小板减少1年，明显降低1 d”于2017年10月28日收治入院。体温36.0℃ ，脉搏88 次/min，呼吸20次/min，血压132/90 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)。患者神志清醒，呼吸平稳，步入病区，发育正常，营养良好，自主体位。皮肤黏膜：无黄染，无瘀点、瘀斑；无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：无头颅畸形，无巩膜黄染，无结膜苍白，口唇无紫绀，无扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸部：胸廓无畸形，心率88次/min，节律齐，无杂音；两肺呼吸音清，未及罗音。腹部：腹部平坦，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛；肝脏肋下未触及，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛；无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱与四肢：脊柱无畸形、无压痛，四肢无畸形、活动自如。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 血清学及常规检查 血常规：白细胞计数(WBC)为8.9×109/L，红细胞计数(RBC) 5.18×109/L，血红蛋白(Hb)153 g/L，血小板计数(PLT) 9×109/L。尿常规示尿蛋白(+)。血生化：球蛋白20 g/L，肌酐93 μmol/L，血清钙2.46 mmol/L。血清免疫球蛋白：IgG 4.87 g/L，IgA 0.39 g/L， IgM 0.19 g/L；血清游离轻链：IgD 1 456.680 mg/L，κ轻链6.48 mg/L，λ轻链 783.03 mg/L。血清免疫固定电泳：IgG、IgA、IgM未见明显单克隆条带，见单克隆λ轻链；加做IgD、IgE免疫固定电泳，发现单克隆IgD条带。单克隆免疫球蛋白类型为IgD-λ型。

1.3 骨髓检查 骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增殖活跃；淋巴细胞比例升高(占26%)，且其中部分为体积较大、核型扭曲的异常淋巴样细胞，偶见幼淋巴细胞，提示须行骨髓活检及流式免疫分型。骨髓病理：骨髓送检穿刺组织，镜下见大部分为骨组织，仅见少许造血组织，三系细胞均可见到，三系细胞数目均减少，形态、分布未见异常；免疫组化：淋巴细胞数目未增多；浆细胞数目增多，约占有核细胞数的30%，呈单克隆性增殖，提示浆细胞增生性病变。因骨髓病理检查示造血组织少，不排除浆细胞肿瘤性病变。骨髓流式免疫分型：送检标本中可见约33.4%的异常细胞，其免疫表型为CD45(+)、CD38()、CD138(部分+)、CD19(-)、CD56(-)、CD20(-)、CD22(-)、CD79a(-)，伴胞内免疫球蛋白Lambda轻链限制性表达，提示为异常细胞。骨髓染色体核型分析：46,XY,inv(10)(q11.2q23)[20]。

1.4 影像学检查及治疗 PET-CT：右侧腋下术后改变；两肺慢性炎症，双侧胸腔少量积液伴两下肺膨胀不全；甲状腺密度欠均匀，提示右侧腮腺混合瘤可能；血吸虫肝硬化，肝脏多发囊肿，胆囊结石，前列腺增生。治疗：患者入院后首先拟诊“免疫性血小板减少症”，以甲强龙80 mg/d静脉滴注治疗1周后效果不满意，PLT上升不明显(24×109/L)；确诊IgD型MM后，用含硼替佐米的方案进行化疗，2017年12月16日PLT上升至59×109/L，12月19日升为117×109/L。

2 讨 论

本例患者临床表现及部分实验室检查结果均不典型。患者为老年男性，以血小板减少为首发且为唯一表现，病程中没有出现MM典型的高钙血症、肾功能不全、贫血、骨质破坏等症状。尽管MM患者可以出现血小板减少表现[2]，但是仅以血小板减少为唯一表现的患者并不多见。骨髓涂片中，骨髓瘤细胞形态不典型，核型扭曲，呈淋巴样。典型MM异常浆细胞免疫表型为CD38CD138CD56+CD19-CD45-。刘艳荣等[3]统计了202例初诊MM瘤患者浆细胞免疫表型，其中CD56的阳性率为70.85%、CD19阳性率为4.02%、CD45的阳性率为10.89%。该患者的浆细胞免疫表型为CD38CD138CD56-CD19-CD45+，不是典型的骨髓瘤浆细胞免疫表型，须与少见的淋巴瘤(如浆母细胞淋巴瘤)[4]相鉴别。该患者血清免疫球蛋白总量没有明显升高，常规免疫固定电泳未见明显IgG、IgA、IgM单克隆条带，轻链见单克隆λ轻链；加做IgD、IgE后，发现单克隆IgD条带。IgD在健康人血清中表达较低，仅为0～0.1 g/L[5-6]。研究[5, 7]认为，单克隆浆细胞分泌的单克隆免疫球蛋白较正常水平有所升高，但血清免疫球蛋白总量增高不明显时，常规血清蛋白电泳或者免疫固定电泳不易发现单克隆条带，或仅能检测出单克隆轻链，因此须同时进行IgD、IgE及游离轻链的检测。

IgD型MM占骨髓瘤的1%～2%[5-9]，发病中位年龄为52～65岁[5-6]，较其他类型骨髓瘤平均发病年龄稍低，且以男性居多。实验室检查以免疫固定电泳检测到单克隆IgD为特征，以Lambda轻链为主(占60%～90%)[5, 7-9]。据广州金域医学检验所血液室统计，2018年1月至9月共送检IgG、IgA、IgM、IgD和IgE样本6 191例，固定电泳阳性样本有1 986例，其中IgD阳性样本234例，约占所送检样本的3.8%，占阳性样本的11.8%。234例IgD阳性样本中，IgD-Lambda型有207例，占所有IgD阳性样本的88.5%，与文献[5, 7-9]报道一致。IgD型MM患者髓外累及比例较高，研究[5-6]显示，20%～60%患者在初发或病程中可出现髓外累及表现(如肝大、脾大和淋巴结肿大)，骨质破坏、淀粉样变及进展为浆细胞白血病或髓外浆细胞瘤更常见。IgD型MM患者出现细胞遗传学异常的比例更高，约为50%，而IgA型、IgG型MM患者分别为38%和31%；高水平的乳酸脱氢酶(LDH)、β2微球蛋白及C反应蛋白常提示预后不佳[10]。

IgD型MM的治疗方法与其他类型的骨髓瘤相似，以化疗和自体造血干细胞移植为主[1, 5-6,11]。在应用硼替佐米、来那度胺等新药及进行自体干细胞移植治疗之前，IgD型MM患者的中位生存期不足2年[6]；另有文献[12]报道，这类患者的中位生存期只有21个月，3年及5年的生存率分别是36%、21%。大剂量化疗后联合自体干细胞移植可以改善患者的总体生存率，延长其无病生存时间[8, 13-15]。研究[13]表明，单纯化疗患者的疾病总体生存期可达2年，化疗加自体干细胞移植患者总体生存期可达5.1年。

综上所述，虽然IgD型MM发病率低，但初发时或病程中易出现髓外累及和病情进展，临床表现不典型，需尽早进行IgD、IgE免疫固定电泳及游离轻链的检测，避免漏诊或误诊。