EB病毒相关移植后淋巴组织增殖性疾病治疗的研究进展

刘利敏， 邓朝晖

上海交通大学附属上海儿童医学中心消化内科，上海 200127

Epstein-Barr病毒(EBV)相关的移植后淋巴组织增殖性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD) 是造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)及实体器官移植(solid organ transplantation, SOT)后，在免疫抑制背景下，由EBV感染导致的淋巴组织增殖性疾病，是移植后最严重的并发症。儿童SOT后免疫抑制最强烈的第1年发病率最高，总体发病率为2%～15%[1]。90%以上的PTLD患儿体内EBV为阳性[2]，其总体死亡率高达50%，为移植术后死亡的重要原因之一[3]。

PTLD是一组异质性疾病，包含多种病理学类型。2008年世界卫生组织将 EBV-PTLD分为早期病变(浆细胞增生症、传染性单核细胞增多症样病变)、多形性PTLD(多种细胞存在，且B细胞常为EBV阳性)、单形性PTLD(B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和NK细胞淋巴瘤)及霍奇金淋巴瘤型PTLD。2018年，世界卫生组织对PTLD分类进行了更新，新增了黏膜相关淋巴组织滤泡增生(MALT-淋巴瘤)和结外边缘区淋巴瘤[4]。近年来，随着器官移植人数的增加及诊断水平的提高，EBV-PTLD患者数量不断增加。EBV-PTLD的治疗仍是目前的研究热点，本文将就近年来关于EBV-PTLD的治疗研究做一简述。

1 流行病学

目前认为EBV是PTLD发病的重要危险因素。研究[5]显示，亚洲成人EBV血清学阳性率超过95%。在HSCT患者中，EBV-PTLD常发生在移植后早期(移植后6～12个月)，即强效免疫抑制治疗阶段，或预防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)阶段。国外报道的小儿SOT后EBV-PTLD发病率不一，且不同器官移植后EBV-PTLD发病率不同。其中，以小肠移植和联合移植后EBV-PTLD发病率最高(5%～20%)，其次为心脏和肺移植(2%～10%)，肾脏和肝脏移植后发病率较低(1%～5%)[6]。小肠组织中含有较为丰富的淋巴组织，因此移植后需要更为强效的免疫抑制剂，这在一定程度上反映了免疫抑制和EBV-PTLD发病的关系。

2 发病机制

EBV是属于γ疱疹病毒的一种DNA病毒，人类是其唯一的宿主，主要侵袭人B细胞与口咽部上皮细胞。正常免疫活性宿主感染EBV后，免疫系统识别B淋巴细胞表面上表达的病毒抗原，从而产生细胞毒性T淋巴细胞(CTL)，控制感染。EBV可下调自身抗原的表达，并长期潜伏于B细胞中，与机体免疫系统达到平衡状态；一旦EBV重新激活，机体针对EBV的CD8+CTL迅速扩增，以提供持续的免疫监视。在SOT和HSCT后，强效免疫抑制剂的使用使机体T细胞免疫应答受损，潜伏期的EBV重新激活，刺激B细胞使其进行不受控制的增殖，并使其突变增加，导致PTLD发生。儿童时期的PTLD主要来自Ⅲ期潜伏状态的B细胞，在此期间所有病毒抗原都表达，包括免疫原性EBNA3、EBNA2蛋白、EBNA1，以及LMP1、LMP2、BARF1。SOT后，PTLD一般为宿主淋巴细胞来源；HSCT后，PTLD一般为供体淋巴细胞来源[7]。

3 EBV-PTLD治疗

EBV-PTLD的治疗目前仍是一个挑战。由于EBV-PTLD的高度异质性，一种治疗方法在EBV-PTLD的一个阶段有效，但其可能在EBV-PTLD发展的下一个阶段无效。目前，关于EBV-PTLD治疗的研究仅限于病例报道和小型临床研究。

3.1 免疫抑制剂减量 1984年，Starzl等[8]提出，免疫抑制剂减量(reduction of immunosuppression, RI)治疗可使EBV-PTLD患者得到部分缓解。此后，患者一旦确诊为PTLD，即减少免疫抑制剂开始，并基于患者临床反应和EBV-PTLD的组织病理学特征进一步调整治疗。 RI可部分恢复EBV相关特异性T淋巴细胞的功能，使得EBV感染的B细胞的恶性增殖得到控制。RI治疗的效果与器官移植类型和患者临床表现密切相关，尤其对存在乳酸脱氢酶(LDH)升高、器官功能障碍、多器官受累或BCL-6突变的患者效果不佳[9]；对于不存在上述危险因素者，RI可以使近90%的患者获得完全或部分缓解。RI起效时间通常为2～4周，治疗过程中，应每周监测移植物功能[10]。如果仅通过RI就可使EBV-PTLD得到完全缓解，则不需要进一步干预；如果EBV-PTLD只有部分反应或疾病有进展，则应立即进行进一步治疗。然而，RI并没有标准的方法，主要根据器官移植类型和EBV载量来调整免疫抑制剂用量。由于RI带来的排斥反应与EBV-PTLD存在一定矛盾，且目前尚缺乏解决办法，其应用仍有待探讨。

3.2 利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种嵌合抗CD20单克隆抗体，通过与位于成熟B细胞表面的跨膜蛋白CD20抗原结合发挥作用，是首先被批准用于治疗复发性CD20阳性非霍奇金淋巴瘤的药物[11]。由于大多数EBV-PTLD病变是由B淋巴细胞来源的，而CD20广泛表达于成熟和未成熟的B细胞表面，因此该单抗被广泛应用于多种B细胞淋巴瘤的治疗，并且取得了很好的疗效。利妥昔单抗联合RI治疗被认为是目前EBV-PTLD有效的治疗方案，且RI对移植物功能的负面影响可以通过利妥昔单抗的免疫抑制作用补偿，从而降低化疗期间的免疫抑制水平[12]。Evens等[13]分析了80例EBV-PTLD患者的临床资料，其中59例接受利妥昔单抗治疗，结果显示接受利妥昔单抗的患者3年无进展存活率(PFS)和总体存活率(OS)分别为70%和73%，而未接受利妥昔单抗的患者3年PFS和OS分别为21%和33%。Karbasi-Afshar等[14]发现，利妥昔单抗治疗与小儿心脏移植受者的存活率相关，在PTLD诊断后的4～5年接受利妥昔单抗治疗的患儿死亡率明显下降。以往利妥昔单抗多用于EBV-PTLD确诊后对RI治疗无反应的患者，而目前多提倡根据EBV载量先发性应用利妥昔单抗。Kalra等[15]最新的研究显示，移植后患者出现至少PTLD的1项症状或影像学证据加EBV-DNA载量> 40 000 U/ mL时，即可先发性应用利妥昔单抗；当EBV-DNA载量为100 000～500 000 U/mL时，先发性应用利妥昔单抗后，可使EBV-PTLD相关死亡率降低，而EBV-DNA载量持续阴性时表明肿瘤持续消退。晚期EBV-PTLD患者仅在手术切除或放疗后使用利妥昔单抗治疗才会出现积极的临床结果[16]。EBV阴性的PTLD患者对利妥昔单抗治疗无反应[17]。

尽管利妥昔单抗毒性较低，但不能降低EBV-PTLD的复发率，远期效果不理想，且可能导致受者产生肿瘤溶解综合征、长期B细胞缺乏所致的低丙种球蛋白血症、肠穿孔、巨细胞病毒再活化等[18-19]

3.3 供者EBV特异性淋巴细胞输注 鉴于EBV-PTLD的发病机制是病毒特异性细胞毒性T淋巴细胞功能损失，所以给予EBV特异性淋巴细胞(CTL)静脉滴注是可行的方案。但鉴于CTL输注后主要通过释放细胞因子发挥抗病毒作用，其可能诱发GVHD风险，目前多用于对RI和利妥昔单抗均无反应的患者。EBV-CTL输注是一种新型细胞免疫疗法，其主要攻击肿瘤细胞表面表达的EBV抗原。Doubrovina等[20]研究显示，HSCT-PTLD患者应用EBV-CTL后，EBV-PTLD的缓解率为72%。鉴于EBV-CTL对HSCT-PTLD的良好效果，近年来逐渐将其应用于SOT患者。Chiou等[21]分析了10例接受EBV-PTLD的SOT后患儿的临床资料，发现其大多为单形性PTLD、结外受累，其中4例患儿对利妥昔单抗治疗无反应，而EBV-CTL总体有效率为80%；患儿经EBV-CTL治疗后2年和5年生存率分别为89%和86%，且没有发生GVHD、机会感染和移植物功能障碍，表明EBV-CTL是SOT后EBV-PTLD患儿的有效辅助治疗手段。

3.4 化 疗 化疗多用于利妥昔单抗治疗失败的EBV-PTLD患者。其不仅能杀伤异常增殖的淋巴细胞，且具有免疫抑制作用，能够防治移植物排斥反应PTLD化疗以CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)为主，也采用ACVBP(多柔比星、环磷酰胺、长春地辛、博来霉素和泼尼松)等方案。化疗后，EBV-PTLD缓解率为42%～92%[13]。Trappe等[22]研究发现，利妥昔单抗联合CHOP方案(R-CHOP)治疗EBV-PTLD的总有效率为90%(完全缓解率为68%)，化疗相关并发症主要有白细胞减少(68%)和感染(41%)；CHOP相关的治疗死亡率为11%，患者总体生存中位时间为6年。英国血液学标准委员会(BCSH)和英国胸科协会(BTS)的指南建议，单独使用利妥昔单抗8周后仍然无效，或任意阶段EBV-PTLD患者出现临床进展及重要器官受累时，可以选用R-CHOP方案。

3.5 抗病毒治疗 由于PTLD主要与EBV感染有关，因此抗病毒药物已作为EBV-PTLD治疗方案的一部分。抗病毒药物可影响EBV复制的周期，因此可一定程度上减少病毒血症的发生，减少EBV感染的B细胞的数量，降低B细胞恶性增殖的潜能。Ville等[23]对EBV-PTLD高危患者进行预防性抗病毒治疗，结果显示移植>1年时EBV-PTLD的发病率明显减少，而早期EBV-PTLD的发病率无明显改变，这可能与早期和晚期患者的组织病理学不同有关。丁酸精氨酸可诱导感染淋巴细胞的EBV从潜伏期转变为裂解期，进而对抗病毒药物的敏感性增加[24]。体外研究[25]表明，硼替佐米可能诱导EBV裂解激活，使其有望与更昔洛韦联合应用于治疗EBV-PTLD。

3.6 放疗/手术切除 放疗适用于局灶性EBV-PTLD患者，主要用于缩小肿瘤。最近Murad等用局部放疗联合RI成功治疗1例皮肤PTLD患者，随访3个月，无复发[26]。手术切除多用于局灶非侵袭性和急症PTLD患者，包括穿刺失败以及出现肠穿孔、肠梗阻和胃肠道出血等患者；而复杂性肠道PTLD患者手术切除后早期具有较高的死亡率。研究[27]显示，EBV-PTLD患者经利妥昔单抗治疗联合化疗后，肠穿孔的发病率较高，因此建议对这些患者进行密切随访，及早发现肠道并发症。

3.7 干扰素 由于干扰素具有抗增殖作用，在20世纪90年代被认为可应用于对RI没有反应的患者。但是，相关研究较少且小型，干扰素治疗后患者的缓解率也不确定。Swinnen等[28]的研究中，13例患者接受干扰素治疗，完全缓解率为15%(2/13)，部分缓解率15%(2/13)。其中，2例获得完全缓解的患者治疗20个月后复发；4例患者在治疗期间死亡，分别死于急性排斥、心肌梗死、败血症和意外事故。INF相关不良反应分别为肌酐升高4例(31%)、中性粒细胞减少4例(31%)、疲劳4例(31%)、无力3例(23%)、低血压2例(15%)、癫痫发作1例(8%)，干扰素减量或停药后症状可控制。虽然干扰素治疗后，EBV-PTLD有一定的缓解率，但由于其不良反应和排斥风险高，目前在临床上很少使用。

4 预后及影响因素

近年来随着诊断及治疗水平的提高，EBV-PTLD患者的预后已明显改善。由于EBV-PTLD的预后危险因素研究大多为回顾性研究，纳入的多为近20年的患者，而此期间诊断及治疗水平发生很大变化，且EBV-PTLD本身具有一定异质性，使得EBV-PTLD预后危险因素的研究结论各有差异。目前认为高龄、临床表现较差、节外部位受累、低白蛋白血症和国际预后指数(IPI)评分是影响EBV-PTLD患者的主要危险因素[29]。研究[13]认为，早期应用利妥昔单抗与较好的预后有关，但尚需进一步验证。因此，EBV-PTLD的预后风险因素仍须更多的研究确定，进而指导其治疗。

5 小结与展望

EBV-PTLD作为移植术后致命性并发症，已严重影响移植术后患者的预后和存活率。国外对于EBV-PTLD的研究越来越多，但我国对EBV-PTLD仍缺乏足够的认识。移植术后定期监测EBV载量并及时处理可提高患者的预后。目前，RI仍然是EBV-PTLD的首选治疗方案，结合利妥昔单抗可获得满意的缓解率，而利妥昔单抗的给药时机是目前研究的热点。最新研究[30]发现，在41%PTLD患者的肿瘤浸润细胞中检测到程序死亡受体-1(programed death-1，PD-1)，分别在50%和32%的所有PTLD患者中检测到其配体PD-L1、PD-L2。由于PD-1/PD-L1信号通路能抑制T细胞的免疫反应而促进肿瘤发生免疫逃逸，因此PD-(L)1抑制剂有望成为难治性PTLD治疗研究的新方向。目前，EBV-PTLD的治疗仍需要进一步探索。