主动脉夹层并发骨筋膜室综合症患者的护理

谢晓莉 熊剑秋 王哲云 金花

（南京鼓楼医院心胸外科 江苏 南京 210000）

主动脉夹层（aortic dissection）是指在主动脉中层发生撕裂后，血液在撕裂层（假腔）中流动；原有的主动脉腔称为真腔，真假腔之间由内膜与部分中层分离，并有一个或数个破口相通[1], 主动脉夹层的病因多为Marfan 综合征、重度高血压及主动脉粥样硬化等[2]。急性骨筋膜室综合征(acute limb compartment syndrome,ALCS)是肢体骨筋膜间隔区内肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期急性综合征,也是四肢创伤后常见的并发症[3]。下肢动脉栓塞取栓或搭桥转流等动脉重建术后,可因缺血-再灌注损伤引起肢体组织水肿导致急性骨筋膜室综合征[4]。根据主动脉夹层Stanford分型方法[5]，将主动脉夹层分为累及升主动脉的A型夹层和累及左锁骨下动脉开口以远降主动脉的B型夹层。据文献[6]报道，主动脉夹层并发骨筋膜室综合症的发生率为0.64%。我科2017年3月收治1例Stanford A型主动脉夹层患者术后并发骨筋膜室综合症，现将护理报道如下。

1.病例介绍

患者卞某，男性，33岁，因“突发胸背部痛17小时”入院，既往史无特殊。查体无阳性发现，当地医院心脏大血管多层CT血管成像示主动脉夹层（StandfordA型）。入院时HR：116次/分，BP：165/100mmHg(左上肢)，160/90mmHg(右上肢)，158/85mmHg(左下肢)，156/80mmHg(右下肢)，SpO2：93%，双侧股动脉、足背动脉均可触及，对等。给予积极控制心率、血压及镇痛等对症治疗，完善相关检查后，于2017年3月29日01：00在全麻体外循环下行“Bentall术”,于29日08:24术毕返室。回室时HR：113次/分，BP：98/57mmHg，CVP:5mmHg，予机械通气：SIMV+PSV，PEEP：8mmHg，FiO2：100%，PaO2：113mmHg。给予稳定循环、预防出血、辅助呼吸、抗感染等支持治疗后，于3月29日10:00发现患者右小腿肿胀，皮温降低，足背动脉搏动减弱。于12:00症状进一步加重，足背动脉搏动消失，13:00行“骨筋膜室切开减压+VSD负压吸引术”。术后积极给予强心、利尿、抗凝及预防骨筋膜室综合症进一步加重等治疗后，病情逐渐稳定，术后第5天拔除气管插管。因VSD负压引流管堵塞，于术后第12天在全麻下“左小腿清创+VSD引流术”，于术后第14天好转，转回病房继续治疗。

2.护理

2.1 Bentall术后护理

2.1.1 心功能的维护 首先，患者术后早期心率及血压波动较大，应用多巴胺9ug/（kg·min），肾上腺素0.35ug/（kg·min），去甲肾上腺素0.15ug/（kg·min）等药物增加心肌收缩力，同时应用米力农0.3ug/（kg·min静脉滴注减轻心脏后负荷，以防止发生低心排综合征。其次，严格控制出入量并准确记录，保证组织灌注的同时避免增加心脏负担。及时应用利尿剂及血管活性药，以减轻心脏负荷[8]。另外，Bentall术更换机械主动脉瓣膜，术后每日常规行超声心动图检查，监测心脏功能及主动脉瓣情况，维持心率在90～110次/min，尽早抗凝治疗，预防血栓卡瓣的发生。最后，维持内环境的稳定，使血钾浓度维持在4.0～4.5mmol/L，血镁浓度维持在0.5mmol/L左右，预防心律失常的发生。

2.1.2 脑保护 主动脉夹层手术最大的难点就是脑保护。虽然术中采取了深低温和选择性脑灌注的脑保护措施，但脑组织在低灌注下仍会出现脑水肿及脑部功能的损害，因此术后对患者意识的严密观察和尽早激素疗法及脱水治疗十分重要[4，9]。患者回后及时给予脑电双频指数（BIS）监测，了解患者的意识水平，并应用冰帽和神经细胞营养药物。术后4h患者意识模糊，精神弱，肢体活动良好，肌力3级，，呼之能睁眼。遵医嘱给予右美托咪啶24ug/h静脉泵入，保证大脑得到充分休息，有效减少脑组织代谢。术后第1日晨停镇静，停药2h后意识完全清醒，指令性活动正常，可正确回答提问。

2.1.3 保持呼吸道通畅 在呼吸机治疗期间，密切观察记录呼吸机各项参数，配合医生根据血气分析结果动态调整呼吸机模式及参数。该患者术后3日内并发低氧血症（PaO2/FiO2≤168）。常规使用SIMV+PSV模式。设置呼吸末正压（PEEP）5～10cmH2O,以改善氧合，不急于停机拔管，并且严格无菌操作，按需吸痰。该患者10h后完全清醒，但因骨筋膜室综合症，疼痛剧烈，不能够配合，与呼吸机拮抗，遵医嘱给予芬太尼30ug/h、右美托咪啶24ug/h静脉泵入，减少不必要的氧耗。术后5日，病情稳定，血气分析、胸片满意，血流动力学稳定，拔除气管插管。拔管后予雾化吸入，能自行咳出黄色粘痰。

2.1.4 出血的预防与观察 及时观察并记录患者术后心包纵膈管引流液量、颜色及性质的变化，观察手术切口及引流口周围有无渗血及渗液。本例患者术后当日共引流出530mL血性暗红色引流液，术后第1天引流出510mL暗红色液体，随后逐渐减少，颜色由暗红色逐渐转为淡血色，于术后第4天拔除引流管。

2.1.5 骨筋膜室综合症的预防观察及处理 术后观察患者下肢皮温，腿围，足背动脉搏动。患者回室2h后发现右小腿肿胀，由35cm增至41cm,足背搏动减弱，及时汇报医生。抬高患肢＜15°，避免加重缺血的程度，严禁按摩，患肢制动，维持患肢功能位。观察患肢末梢血液循环、患肢感觉及足趾活动的情况，密切观察患肢皮温、皮肤的颜色及动脉搏动情况，足趾活动是否困难或无力。观察患肢肿胀的情况，皮肤有无弹性、花纹、甚至出现张力性水泡等。下肢持续性剧烈疼痛是ALCS最早出现的症状，且进行性加重。但因患者早期未完全清醒，无法判断患肢疼痛的情况。根据皮温凉，小腿肿胀加剧，足背搏动消失即可判断。4h后，患者右小腿围由41cm～47cm，足背搏动消失，协助医生行“骨筋膜室切开减压+VSD负压吸引术”。

术后妥善固定引流管，适当抬高；调整合适的负压125～250mmHg，维持引流管管形，防止挤压；关注护创材料有无塌陷；关注引流液的量及性状，如发现有大量新鲜血液被引出，及时停止负压，通知医生，检查创面内有无活动性出血，注意无菌操作，该患者的每日引流由160逐渐减至20ml，未出现活动性出血；观察VSD护创材料有无干结变硬，引流管有无堵塞，敷料有无鼓起，该患者术后12天发生引流管堵塞，在全麻下“左小腿清创+VSD引流术”；同时密切观察尿量，若出现红棕色或褐色的尿液应及时告知医生，测定肌红蛋白值，以此协助诊断是否出现挤压综合征。患者术后3天出现褐色尿液，测定肌红蛋白值为87ug/L，未出现挤压综合征。观察患者术后肝肾功能，术后1日即出现了丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐和尿素氮等指标的升高，给予了头孢呋辛钠1.5g静滴，1次/12h，并应用易善复、古拉定等药物进行保肝治疗，治疗后每日检验结果呈下降趋势，至术后5日谷草转氨酶降至47µ/L。

2.1.6 心理护理 心脏手术给患者带来沉重的打击，再加上术后并发症使患者一时难以接受，护士要做好患者的心理护理，做好健康宣教，及时有效镇痛，减轻患者痛苦，促使患者积极配合治疗。给患者提供舒适的环境，安排家属探视，避免交叉感染，合理膳食，加强患者营养的支持，增强患者抵抗力，促进伤口愈合。

3.小结

该患者病情危重，病变部位涉及升主动脉，累及心脏、脑部、肺部、胃肠道及肝肾等重要脏器，同时并发了骨筋膜室综合症，疾病过程较为罕见。通过对该患者的观察及护理，充分体会到对各系统的观察及对症护理至关重要。在循环系统各项指标稳定的基础上，全面观察监护各系统的功能，经过严密观察，及时发现患者患肢的病情变化，尽早干预，为防止患肢发生严重功能障碍，甚至残障发挥了重要作用；有针对性的心理护理，能增强患者战胜疾病的信心，最终才能有效的促使进患者康复。

[1]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2003：807-887.

[2]马翀奕,赵旭,王莉.23例主动脉夹层患者的围手术期护理[J].中华护理杂志,2006,41（10）:894-895.

[3]李爱.术后行负压封闭引流术的护理体会[J].中国实用医药,2011,6(33):229-230.

[4]方伟,郭曙光,陈翠菊,等.下肢再灌注损伤并发骨筋膜室综合征的治疗[J].中华普通外科杂志,2005,20(8):535-536.

[5]孙立忠,刘宁宁,常谦,等.主动脉夹层的细化分型及其应用[J].中华外科杂志,2005,43（18）：1171-1176.

[6]冯丽，王美灵.主动脉夹层术后并发骨筋膜室综合征的护理[J].中国循环杂志,2013,8(28):243.

[7]Bojar,R.M著.成人心脏外科围手术期处理手册[M].高长青,译.5版.北京:科学出版社,2012.

[9]苏云艳,熊剑秋,汪露,等.主动动脉夹层术后并发神经系统损伤的原因分析及护理[J].护理学杂志,2012,27（12）:32-33.

[10]孙立忠.主动脉外科学[M].北京：人民卫生出版社,2012：136-328.

[11]赵俊,赵洪霞,李党香.1例马凡氏综合征行全主动脉替换术患者的术后护理[J].护理学杂志,2014,29（10）：32-34.