MTX杀胚治疗后腹腔镜手术治疗外凸型瘢痕妊娠7例报道

伊力努尔·沙比提 程萍

（新疆维吾尔自治区妇幼保健院妇科 新疆 乌鲁木齐 830001）

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊种植于前次剖宫产切口瘢痕部位，是异位妊娠的一种，属于剖宫产远期并发症之一。由于处理不当会发生难以控制的大出血、子宫破裂甚至切除子宫、危急生命等严重后果，近几年如何针对不同的血β-HCG和不同类型的CSP患者，选择合理的个体化治理方案是各级临床医生面临的难题。张黎敏[1]等得出结论CSP的治疗方式应采取个体化的原则。MTX＋米非司酮药物治疗、UAE后不行或缓行清宫术，可能为安全有效的CSP治疗方法。积极行妊娠病灶切除可缩短治疗周期，疗效确切。腹腔镜在明确CSP诊断的同时还能在阻断双侧子宫动脉后行妊娠物清除和瘢痕修补，是治疗CSP的理想方法[2]。MTX是一种叶酸拮抗剂，通过抑制四氢叶酸的生成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂和增殖，导致胚胎死亡。该药对以后妊娠无毒副作用，并不增加再次妊娠流产率和畸形率，无远期并发症，是安全可靠的[3]。

1.资料和方法

1.1 临床资料

我科在2016年1月—2017年2月期间选择II型CSP患者共7例进行MTX杀胚治疗并择期行腹腔镜下瘢痕妊娠物清除术。根据中华医学会计划生育分会“剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南”MTX剂量按体重1mg/kg计算，杀胚治疗后观察1～2周，血HCG开始下降，并所有患者符合手术条件：（1）血β-HCG＜20000mIU/mL。（2）外凸型，即阴道彩超提示孕囊位于子宫前壁峡部手术瘢痕处且凸向膀胱生长。（3）生命体征平稳。（4）要求保留子宫，且自愿接受腹腔镜手术治疗。（5）无严重的内科合并症，能耐受手术。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 Olympus、stors全套腹腔镜系统、10mm30°的腹腔镜以及其它腹腔镜器械。

1.2.2 麻醉、体位、手术通路的建立 气管内全麻，取截石位配合举宫器。以脐为中心取长约10mm的纵切口，常规将气腹针刺入腹部，形成人工气腹。4孔操作，即分别在脐与两侧髂前上棘连线下1/3处做2个5mm手术切口，脐与左下切口连线中外5cm处做1个10mm切口，置入鞘管。

1.2.3 手术步骤 全身麻醉,先探查盆腔，分离周围粘连，曝露子宫前壁下段膀胱腹膜反折处病灶部位。子宫下段肌层内注射稀释垂体后叶素注射液（垂体后叶素注射液12U+0.9%氯化钠注射液2mL），打开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宫下段妊娠病灶，所有患者病灶已达浆膜层，大多病灶位于瘢痕正中，少数患者偏向一侧。单级电钩横梭行切开膨大的颈管前壁，可见前壁妊娠组织种植在瘢痕处，与子宫前壁无界限，与子宫后壁有明显界限，清除妊娠物。标本用放入专用标本袋取出或者用小头卵圆钳自阴道取出，并行刮宫术清理宫腔及颈管蜕膜组织，1-0薇乔线连续缝合子宫肌层及膀胱子宫腹膜反折。

1.2.4 术后观察 术后监测患者生命体征，给予抗炎、止血、补液支持治疗。

2.结果

所有患者术后4周内血HCG下降至正常并恢复正常月经，手术后平均住院天数6d（5～10d）。术中出血量平均139mL，手术平均时间97min。7例患者术后病理结果中均见绒毛及蜕膜组织，证实了CSP的诊断。无1例手术中转开腹并无手术并发症出现。

3.讨论

现国内更多医院一开展腹腔镜下子宫剖宫产瘢痕妊娠清楚术，腹腔镜具有此优势一方面是由于术中完全切除了瘢痕部位的妊娠组织，血β-HCG直接降至正常，不存在观察妊娠包块吸收时间等问题。另一方面归因于术中修补缝合子宫缺损，修复了子宫形态，解决了有些患者的瘢痕憩室、瘢痕愈合不良等问题，降低了同一部位再次瘢痕妊娠的风险。手术技巧是打开膀胱腹膜前先注射垂体后叶素可减少术中出血。曲丽霞[4]等研究得出结论腹腔镜下子宫动脉阻断术及子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗外生型CSP微创、安全、疗效确切。术中如果遇到难以控制的大出血，需及时中转开腹。综上，腹腔镜手术治疗CSP优势有出血少、操作时间短、血β-HCG下降迅速、住院时间短等，同时修复了子宫的形态保留了生育功能。在医院条件有限，无法进行子宫动脉栓塞时，在术前给予患者MTX杀胚治疗，可以破坏绒毛，使妊娠组织坏死、脱落，有助于减少术中出血，疗效确切。

[1].张黎敏,胡继芬,罗新.剖宫产术后子宫疤痕妊娠不同治疗方法的临床疗效分析[J/CD].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2012,08(6):744-747.

[2].李燕娜，魏炜，张军.腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用[J].实用妇产科杂志，2012，28（4）:285-288.

[3].周萍，王荣跃.氨甲喋呤单次和多次肌肉注射治疗异位妊娠132例疗效比较，[J].安徽医药，2007,11（2）:120-121.

[4].曲丽霞，权丽丽，韦贞汁.腹腔镜下子宫动脉阻断及子宫瘢痕妊娠病灶切除术在外生型剖宫产瘢痕妊娠中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016,30（10）:1012-1013.