术后认知功能障碍防治新进展

陈镜

（重庆市高新区人民医院手术室 重庆 400039）

术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是神经系统术后常见并发症，多发生于老年患者，不仅会降低患者生活质量，而且可延长康复时间，甚至导致患者死亡[1]。据相关报道显示，POCD发病率约为10%～62%。本研究通过综述的形式，分析探讨术后认知功能障碍的防治新进展。

1.危险因素

（1）高龄。随着年龄的增加，术后精神障碍的发生率显著增加，尤其是大于70岁的老年人。

（2）高血压和糖尿病。术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人术后精神障碍的发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况易对大脑造成伤害。

（3）心脑血管病变。研究显示，有心梗和脑中风史的老年人术后精神障碍的发生率显著增加。

（4）长期酗酒和服用某些药物。研究证明，长期酗酒和服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率；另外长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药、组胺H2受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、β-受体阻滞剂、非甾体抗炎药也使发生术后精神障碍的危险性增加。

（5）手术和麻醉。骨科大手术术后精神障碍的发生率也相当高，可能与脂肪拴塞有关；麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮、氟烷、吗啡、可待因、哌替啶与术后精神障碍的发生有关。

（6）围术期生理变化。术中显著低氧血症和低血压、大量出血和输血、过度通气、感染都可对神经系统造成损害，术后容易发生精神障碍。

（7）基因。研究显示，有精神病家族史的病人术后容易出现精神症状。

2.防治

2.1 药物防治

（1）胆碱酯酶（ChE）抑制剂与拟胆碱药：ChE抑制剂，对乙酰胆碱酯酶（AChE）水解突触间隙中乙酰胆碱具有抑制作用，强化中枢胆碱能神经功能，改善认知水平。临床上，ChE抑制剂常用于中枢神经退行性疾病，如石杉碱甲、盐酸多奈哌齐等。研究发现，围术期，给予患者盐酸多奈哌齐，在一定程度上，可减轻老年人术后记忆力功能衰退程度。

（2）乌司他丁：乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，从人体尿液中提取所得，对胰蛋白酶、多糖核粒细胞弹性蛋白酶及胰腺弹性蛋白酶活性具有抑制作用，可减轻内毒素刺激作用，控制IL-6、IL-1、TNF-a及IL-8的释放，且能够抑制凝血与纤维蛋白溶解，调节微循环，防治脏器功能障碍。

（3）右美托咪定（DEX）：DEX经由高选择性激动a2肾上腺素能受体，不仅可抗交感，而且可达到镇静、镇痛的目的，手术中，受手术创伤影响，引起高水平肾上腺皮质激素与氧化应激，增加c-fos基因表达，对脑组织产生损伤。DEX对c-fos与松弛素3过度表达具有抑制作用，改善认知功能。

（4）镇静安定药：在临床中发现对有精神障碍的患者使用镇静安定药能改善认知功能，如氯氮平、氟哌啶醇等药物。现已有对术后送入ICU支持治疗的患者使用镇静安定药治疗认知功能障碍。

（5）钙拮抗剂：钙离子通道拮抗剂通过扩张脑血管对神经元有保护作用。钙离子通道拮抗剂可防止脑血管痉挛引起的缺血性损伤起到治疗认知功能障碍的作用。代表药物有尼卡地平、尼莫地平等。

（6）兴奋性氨基酸（EAA）受体拮抗剂：EAA属于内源性神经递质，存在于哺乳类动物中，经由氨基酸能神经元通路，参与到中枢神经系统兴奋传递。然而，EAA与其结构类似物不当或过量释放，可对兴奋性氨基酸受体产生刺激作用，促使神经元细胞凋亡，或者呈慢性溃变。以往，EAA受体拮抗剂常用于治疗AD。有研究显示,将丙泊酚麻醉下的成年鼠作为实验对象，给予EAA受体拮抗剂盐酸美金刚，结果显示，麻醉后，恢复迅速，且认知功能恢复良好，术后疼痛轻[3]。

2.2 非药物防治

第一，光生物调节（PBM）。PBM是借助低水平/强度/功率的激光或者是单色光调节生物功能，具有镇痛、消除炎症的作用，不仅可预防细胞死亡，而且可减轻组织损伤，改善微循环。有研究发现，PBM对术后脑功能具有一定程度上的保护作用，可能是通过抑制神经元中微管分解与形成小的可逆性静脉曲张，阻断神经，缓解疼痛。

第二，星状神经节阻滞（SGB）。关于SGB改善术后认知功能障碍的机制，可能涉及以下几点：（1）通过抑制中枢炎性反应，控制中性粒细胞释放炎性细胞因子，减轻对神经元细胞的损伤。（2）通过扩张脑血管，增加脑灌注压，实现对脑氧代谢平衡的调节。（3）有效控制海马组织磷酸化tau蛋白表达，从而抑制海马细胞变性。

2.3 手术防治

第一，麻醉药选择。全身麻醉药，药动力学特殊，引起的认知功能损伤可能比预期的更长。现目前，认为作用机制主要是激活CI-通道、增强r-氨基丁酸受体（GABAA）、直接激活GABAA受体，与拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）、强化抑制性突触后电位等作用有关。其中，GABAA与NMDA是术后认知功能损伤的必需条件，与认知功能恢复有一定关系。七氟醚具有抑制NMDA受体的作用，在阻断突触后胆碱能神经元的突触传递后，且增强抑制海马突触的长时，对学习及记忆产生影响。

第二，麻醉方式。全身麻醉中，静脉全身麻醉与气体全身麻醉对POCD有着不同的影响。有研究证实，全身麻醉是引起术后POCD的危险因素，一般存在于术后3d，相比全身麻醉，椎管内麻醉可提供较好地神经功能学结果。

综上，POCD危害大，严重影响患者日常生活，降低生存质量，因此，临床上，需积极评估POCD风险，根据患者实际情况，采取可行的防治措施，控制POCD。

[1]陈琛(综述),徐光红(审校),李元海(审校)，等.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报,2014,(1):133-136.

[2]邹鲁.术后认知功能障碍防治研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2017,17(5):377-380.

[3]吴祥,高涛,徐义国，等.术后认知功能障碍的研究进展[J].新医学,2015,(10):650-652.