鼻面部骨折的功能性整形术

王珮华

外鼻由骨性鼻锥、软骨性鼻锥和鼻小叶所构成。外部呈“锥”状而其内部呈“穹隆”状，“锥”体现出鼻子的外形，“穹隆”是鼻通气功能的解剖保障，故鼻器官是形态和功能的混合体。一旦骨折导致鼻锥畸形，则影响鼻的通气功能。鼻手术或鼻整形术应当具有功能性和重建性。正如Kern所说的，我们要通过重建正常结构恢复鼻正常的功能[1]。

鼻面部骨折中比较常见的类型有鼻骨骨折和鼻眶筛骨折(naso-orbital-ethmoid fracture, NOE)。运动、日常生活中鼻部外伤所致的骨折比较多见，钝性的创伤如机动车交通事故、运动损伤及发生肢体冲突是鼻骨骨折的主要原因[2]。本科2011年1月～2013年12月收治的352例鼻骨骨折患者中，生活意外(包括撞击伤、摔伤)居首位，共188例(占53.4 %)，其次为拳击伤和钝性打击伤60例(占17%)，交通事故49例(占13.9%)。NOE系鼻面部骨折的一种特殊类型，常累及鼻骨、上颌骨额突和筛骨。通常由高强度的创伤引起，最常见于机动车事故中的面中部创伤[3]，此外还有钝挫伤、跌落伤等。

1 鼻骨骨折

鼻部易遭受各种外伤导致鼻骨骨折，与其解剖密切相关。鼻部突出于颜面部正中，呈上窄下宽的锥形，鼻骨占鼻上部1/2，鼻下部为软骨及软组织。鼻骨由左右各一的长方形薄骨片于中线结合，骨质从鼻根到鼻尖逐渐变薄，所以鼻骨中下部最易发生骨折[4]。有文献[5]报道，鼻骨骨折占面部外伤后骨折的37.7%，为面部外伤骨折的第1位。鼻中隔起支撑外鼻作用，故塌陷状骨折常伴有鼻中隔骨折。在352 例鼻骨骨折病例中，有移位的鼻骨骨折121例(占34.38%)，同时伴有鼻中隔骨折231例(占65.62%)。

1.1 临床分型 国内常用的分型是根据鼻骨骨折的影像学检查、鼻梁的外形、鼻骨周围骨质受累情况，分为4型[6]。Ⅰ型：单纯鼻骨骨折，影像学检查可见有1条或1条以上的骨折线，但无明显移位，鼻梁外形正常；Ⅱ型：在Ⅰ型基础上出现骨折线对位不良，鼻梁外观变形；Ⅲ型：在前2型基础上伴鼻中隔骨折、脱位、血肿或鼻黏膜严重撕裂损伤；Ⅳ型：在前3型基础上伴鼻骨周围骨质骨折，如上颌骨额突骨折、鼻窦骨折等。

除此之外，Chan等[7]根据CT扫描将骨折分为4型，Hwang等[8]将鼻骨骨折分为6型[8]。

1.2 临床分期 骨折的愈合过程按时间可分为3期：①血肿炎症机化期，这一过程大约在骨折后2周完成；②骨痂形成期，此阶段钙化不断加强，骨折已达到临床愈合，一般需4～8周；③骨痂塑型期，这一过程在成骨细胞和破骨细胞同时作用下完成，需8～12周[9]。传统教科书上把超过2周未复位、骨折处有骨痂形成、复位困难的鼻骨骨折称为陈旧性骨折[10]。

综合骨折愈合的分期和我们近3年每年200余例鼻骨骨折的诊治经验，从临床治疗适应证和术式选择的角度出发，我们认为临床分期分为3期较为合理，即：①鼻骨骨折初期，对应血肿炎症机化期，约2周；②骨痂期，对应骨痂形成期和骨痂塑型期，4～12周；③陈旧期，是指12周以上，骨折已愈合后的时期。

1.3 治疗术式和时机的选择

1.3.1 复位术的目的 通过手术使外鼻恢复到外伤前的形态与功能，手术应该是鼻功能性整形术。

1.3.2 复位术的时机选择 在伤后2～3 h内，软组织尚未出现明显肿胀，可以比较准确地判断骨折所致的外鼻畸形程度，应即刻行鼻骨闭合复位术。也有学者[11]认为复位术的黄金时间为伤后6～8 h，尤其适合行单纯鼻骨闭合复位术。

超过2周由于骨痂形成，增加了整复难度。外伤后数周或更长，鼻骨骨折端骨痂形成，鼻内复位困难，应施行开放鼻骨复位及整形术[12]。

陈旧期的骨折已达到临床愈合，一般需行鼻骨矫正术。

1.3.3 治疗鼻骨骨折的术式 鼻功能性整形术的术式有鼻骨闭合复位术、鼻内切口开放鼻骨复位术、鼻骨矫正术以及内镜辅助下的各种术式。术式的选择取决于骨折的分型和分期。

1)鼻骨闭合复位术。Ⅱ型鼻骨骨折初期有成角畸形的患者，首选鼻骨闭合复位术。该术式因为简单而且快速，不做鼻内切口，可在门诊进行[13]。在改善鼻部畸形的同时也能够改善鼻腔通气功能[14]，60%～90%的手术患者获得满意效果[15]。

2)鼻内切口开放鼻骨复位术。Ⅱ型鼻骨骨折初期有骨折错位的、Ⅲ型初期的患者，适用此术式。术中经鼻内切口，用剥离子探到骨折区域，拨动骨折片回复至伤前位置。合并鼻中隔骨折致偏曲者，须同期矫正。对于此类患者鼻骨闭合复位术大多疗效不佳，有条件的可以行内镜辅助下的鼻内切口开放鼻骨复位术。在一项49例急性鼻骨骨折的研究中，应用鼻骨骨折开放复位术，术后因不满意需再次手术的比例明显下降，特别是外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者[16]。

3)鼻骨矫正术。该术式适用于Ⅱ型和Ⅲ型骨痂期患者。我们的经验是，选择鼻内切口行鼻骨矫正术，有条件的可以行内镜辅助下的鼻内切口鼻骨矫正术。超过2周处于骨痂期，术中要探到骨痂形成区域，用剥离子锐性切断或骨凿截断骨痂，才能拨动骨折的骨片回复至伤前位置。

4)内镜辅助下的鼻骨矫正术。Kim等[17]报道内镜方法可以解决传统鼻整形手术中的盲区。内镜辅助下的鼻内切口鼻骨矫正术可精准地找到骨折部位，在直视下松解皮下软组织以及游离骨折片，观察到鼻骨骨折、移位等情况，可截断骨痂，清晰地看到复位的全过程，减少手术盲目性，避免严重并发症的发生。与传统鼻骨矫正术相比，可以在内镜直视下同时通过显示器放大，更容易观察鼻骨骨折、移位、偏离等情况[18]，然后使用鼻骨复位器，准确复位[19]。

与传统术式相比，内镜辅助下鼻骨矫正术还能及时发现伴有的鼻中隔骨折，行同期矫正，减少发生鼻畸形和鼻中隔穿孔的危险[20-21]。

1.3.4 复位术的目标要求 患者的要求是通过复位术恢复到外伤前的形态与功能。有一部分患者总是认为自己外伤前的外鼻是又正又直的，这就需要患者提供外伤前的资料，如高清晰的正侧位照片等，以供医师参考。复位术疗效的满意度随着术前等待时间的延长而下降，即：初期、骨痂期、陈旧期的术后疗效满意度逐渐下降。

目前的医疗条件和手术方式能达到2种复位要求，分别是形态复位和解剖复位。鼻骨闭合复位术(不做切口)和鼻内切口开放鼻骨复位术是依据患者的二维或三维CT，使用鼻骨复位器，通过术者的“望”外观、“触”鼻骨形态，观察手术的即时效果，这是依赖术者经验的复位方法，能达到形态复位的要求。内镜辅助下的鼻内切口开放鼻骨复位术和鼻骨矫正术，能在直视下看到骨折、移位，清晰地看到骨片复位的全过程，能达到解剖复位的要求；但分离骨折区域所造成的新创伤是否会影响骨片的血供，进而影响骨折的愈合，还需临床进一步研究，故目前还须严格掌握适应证。

1.3.5 术后处理 鼻骨骨折的治疗不仅取决于成功的复位技术，良好的鼻腔填塞内固定和足够的内固定时间是减少并发症发生、提高临床治愈率的保证。术后取出填塞物后骨痂往往未愈合，此时应注意保护外鼻免受碰压，以免再次出现鼻梁塌陷、歪斜。目前临床上使用的铝制鼻夹能起到一定的保护作用。

2 NOE

NOE系鼻面部骨折的一种特殊类型，常累及鼻骨、上颌骨额突和筛骨，其诊断和治疗都较为复杂[22]。单纯的NOE在成人面部骨折中只约占5%，在儿童面部骨折中占16%[23-24]。

2.1 分型 Gruss在1985年提出第1个分类系统，将NOE划分为5种不同类型。但最被广泛接受的是由Markowitz等[25]建立的分型方法。他们根据内眦肌腱是否附着在中心骨片上将NOE分为3型：Ⅰ型指内眦韧带附着在一段单独的中央骨片上；Ⅱ型指内眦韧带附着的中央骨片是粉碎的；Ⅲ型指内眦韧带与已经粉碎的中央骨片分离[24]。

2.2 临床表现

Ⅰ型：内眦韧带附着处上颌骨额突的单一骨折，周围骨组织没有明显骨折，常伴有筛骨纸样板骨折和鼻骨骨折。临床表现视附着骨骨折、移位的情况而定，可出现内眦的外移、上浮或内陷。纸样板骨折范围较广时，后期可有眼球内陷，鼻泪管损伤可出现溢泪。鼻骨骨折可有相应的症状和体征。

Ⅱ型：内眦韧带附着处的上颌骨额突及周围骨组织的复合型骨折，常伴有鼻骨、鼻中隔、额骨、筛骨等的多发性骨折。临床表现中内眦的移位较Ⅰ型更明显，创伤早期局部肿胀、疼痛、皮下淤血更明显，部分患者可有眼球运动障碍、复视、溢泪，后期可有眼球内陷。鼻骨骨折可有相应的症状和体征。

Ⅲ型：内眦韧带附着处及周围骨组织的粉碎性骨折，伴有内眦韧带从附着骨表面撕脱。临床表现大多和Ⅱ型相似，只是内眦韧带外移较Ⅰ、Ⅱ型更明显，眼裂变小，溢泪和复视较重。

2.3 治疗 NOE往往合并颅脑损伤，必须把抢救生命放在第1位。初期切开复位内固定术是恢复移位骨折片、改善外鼻形态的重要治疗方式。钛板、钛钉是目前固定骨折片的主要工具[26]。治疗中要精确复位骨折，重建软、硬组织移位和缺损，重点恢复上颌骨额突和额鼻突。这2个部位是整个面中部的垂直支柱，以利于恢复外形[27]。Nguyen等[28]提出内眦韧带所附着骨片的稳定程度是NOE手术中需要考虑的最重要因素。此类骨折超过4周，由于骨痂形成，增加了整复难度，其骨片难以复位至受伤前位置，故术后疗效的满意度随着术前等待时间(分期)的延长而下降。

近年来随着医学导航技术的不断发展，导航在NOE手术中的应用不断拓展，但对于其应用与否没有明确的标准。Lübbers等[29]认为复杂的单侧面中部骨折具有明显的导航手术适应证。Wei等[30]认为在颌面外科手术中，计算机辅助下导航技术的应用使术者可以在术中更好地实现对骨折复位及材料植入情况的掌控。

[1] 韩德民，译.功能性鼻重建外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:110.

[2] Cormier J，Manoogian S，Bisplinghoff J，et al. The tolerance of the nasal bone to blunt impact[J]. Ann Adv Automot Med, 2010,54:3-14.

[3] Baril SE, Yoon MK. Naso-orbito-ethmoidal (NOE) fractures: a review[J]. Int Ophthalmol Clin,2013,53(4):149-155.

[4] 郭祥彬，卫丽霞．鼻骨骨折的64排多层螺旋CT后处理技术的临床应用及鉴别诊断[J]．实用医技杂志，2012，19(2)：141-143．

[5] Hwang K, You SH. Analysis of facial bone fractures: an 11-year study of 2094 patients[J]. Indian J Plast Surg, 2010,43(1):42-48.

[6] 苏振忠．耳鼻咽喉创伤学[M]．北京：人民卫生出版社，2004，255-256.

[7] Chan HP, Min BY, Park H, et al. New classification of nasal bone fractures using CT and its clinical application[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2004,131(2):291.

[8] Hwang K，You SH，Kim SG，et，al. Analysis of nasal bone fractures: a six-year study of 503 patients[J]．J Craniofac Surg，2006，17(2)：261-264.

[9] 陈孝平.外科学(八年制)[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011:901.

[10] 邢园，龚龙岗，李莹．陈旧性鼻骨骨折的治疗[J].美中国际创伤杂志, 2012,11(2):31-32．

[11] 王炳良．鼻骨骨折急诊期的诊断和整复[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(6)：263-264．

[12] 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010:251.

[13] Staffel JG. Optimizing treatment of nasal fractures[J]. Laryngoscope, 2002,112(10): 1709-1719.

[14] Chun KW，Han SK，Kim SB，et a1．Influence of nasal bone fracture and its reduction on the airway[J]．Ann Plast Surg，2009,63(1)：63-66.

[15] Chan J，Most SP. Diagnosis and management of nasal fractures[J]. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 19(4): 263-266.

[16] Reilly MJ， Davison SP. Open vs closed approach to the nasal pyramid for fracture reduction[J]. Arch Facial Plast Surg, 2007,9(2):82-86.

[17] Kim JT，Kim SK. Endoscopically assisted, intraorally approached corrective rhinoplasty[J]. Plast Reconstr Surg,2001,108(1): 199-205.

[18] Park CH，Kwon TK，Lee JH，et al. Endoscopically assisted reduction of nasal bone fractures[J]. Rhinology, 2009, 47(3): 301-304.

[19] Tasca I. Endoscopy-assisted rhinoplasty[J]. Arch Facial Plast Surg, 2002,4(3):190-193.

[20] Kim HS, Suh HW， Ha KY，et al. The usefulness of the endonasal incisional approach for the treatment of nasal bone fracture[J]. Arch Plast Surg, 2012, 39(3): 209-215.

[21] 尚婷婷，杜进涛，巴罗,等．鼻内镜在歪鼻整形中的应用[J]．华西医学,2008，23(6)：1264-1265．

[22] Baril SE, Yoon MK. Naso-orbito-ethmoidal (NOE) fractures: a review[J].Int Ophthalmol Clin,2013,53(4):149-155.

[23] Kelley P, Crawford M, Higuera S, et al. Two hundred ninety-four consecutive facial fractures in an urban trauma center: lessons learned[J].Plast Reconstr Surg, 2005,116(3):42e-49e.

[24] Chapman VM, Fenton LZ, Gao D, et al. Facial fractures in children: unique patterns of injury observed by computed tomography[J]. Comput Assist Tomogr, 2009,33(1):70-72.

[25] Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon in nasoeithmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment[J]. Plast Reconstr Surg, 1991,87(5):843-853.

[26] Papadopoulos H, Salib NK. Management of naso-orbital-ethmoidal fractures[J].Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2009, 21(2):221-225.

[27] 程学仕，黄学勤．鼻眶筛骨折的手术治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2015,21(3):242-244.

[28] Nguyen M, Koshy JC, Hollier LH Jr. Pearls of nasoorbitoethmoid trauma management[J].Semin Plast Surg, 2010,24(4):383-388.

[29] Lübbers HT, Jacobsen C, Matthews F, et al. Surgical navigation in craniomaxillofacial surgery: expensive toy or useful tool? A classification of different indications[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2011, 69(1):300-308.

[30] Wei JJ, Tang ZL, Liu L, et al. The management of naso-orbital-ethmoid (NOE) fractures[J]. Chin J Traumatol, 2015, 18(5):296.