面神经术中实时监护在开放式鼓室成形术中的应用

胡博侠 邹坚定 熊华 潘叶挺 张燕妮 胡杨杰

在中耳乳突手术中，面神经损伤是严重并发症。医源性面瘫常发生在被胆脂瘤或肉芽包裹的锥曲段面神经[1]。据统计术中损伤致面瘫发生率最高可达1%～3%[2]。另有较早前的报道，初次手术时医源性面瘫发生率为0.6%～3.6%，再次手术时可增至4%～10%[3]。故术中对神经实时监测来避免手术操作引起神经损伤被广泛应用于重要脑神经手术中。本科自2012年引进Medtronic Xomed公司生产的NIM-Response 2.0型神经监护仪以来，在68例开放式鼓室成形术中，应用神经监护仪进行术中实时面神经监测，取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2012年5月～2016年5月本科收治的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤患者68例，其中男性39例、女性29例；年龄21～65岁，平均42岁。所有病例均无耳部手术及放疗史。术前评估面神经功能Ⅲ级2例、Ⅳ级1例，其余均为Ⅰ级。

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 Leica M520手术显微镜；Bien Air电钻；Medtronic Xomed NIM-Response 2.0型神经监护仪。

1.2.2 手术及监测方法 患者采用插管静吸复合麻醉，在麻醉诱导行气管插管时使用短效肌肉松弛药(简称肌松药)琥珀胆碱，插管成功后不再用肌松药。使用Medtronic Xomed NIM-Response 2.0神经监护仪。68例病例均取耳后切口，行开放式鼓室成形术。手术医师用单极检测仪探头进行面神经定位。开放面隐窝前及开放过程中，根据解剖标志定位的面神经走行进行探测，清理面神经鼓室段及锥曲段的病变时，对不能确定的软组织利用面神经监测来区别。遵循边操作边清理边探测的原则，直至彻底清除病灶。定位未暴露的面神经时先用0.5 mA刺激电流强度，后每次增加0.1 mA，直至出现肌电图(electromyography，EMG)表现。为避免强刺激电流造成医源性面神经损伤，将刺激电流上限定为1 mA。碰到可疑面神经组织，用0.1 mA电流强度开始刺激[4]，防止面神经因电刺激过强而损伤，每次增加0.1 mA，直至出现EMG表现。除常规开放式鼓室成形术外，有6例面神经减压病例。3例术前有面瘫，用0.3 mA电流强度于鼓室内壁可探测到EMG；2例术前无面瘫，用0.4 mA电流强度于鼓室内壁可探测到EMG表现。上述病例术中发现骨管部分破坏，包膜完整无明显肿胀者，减压磨除骨管，保留面神经包膜；骨管破坏，包膜尚完整但神经受压肿胀明显者，用钩针挑开面神经包膜行面神经减压。另1例术中面神经损伤病例，术中监测神经暴露段近心端及远心端的EMG阈值和振幅，同样用钩针挑开该段面神经包膜，行面神经减压术。所有减压后裸露的面神经，均用筋膜覆盖保护[5]。根据听骨链破坏程度，保留听骨链或行人工听骨链重建术。用乳突骨膜或颞肌筋膜修复鼓膜，行鼓室成形术。根据外耳道后壁完整程度行自体骨粉重建[6]，同时根据患者本身外耳道口大小酌情行耳甲扩大成形术。

2 结果

面神经监护下行开放式鼓室成形术共68例，其中慢性化脓性中耳炎44例、中耳胆脂瘤24例。术中行面神经减压术6例，其中术前评估面神经功能Ⅲ级2例、Ⅳ级1例，术中诊断均为中耳胆脂瘤，术后面神经功能均为Ⅰ级。其余3例面神经减压病例术前面神经功能均为Ⅰ级，2例为中耳胆脂瘤(1例发现面神经水平段、膝部骨管部分破坏，包膜完整，无明显肿胀，减压磨除骨管，保留面神经包膜；另1例锥曲段面神经暴露，骨管破坏较重，包膜完整未与胆脂瘤粘连，但肿胀明显，用钩针挑开面神经包膜行面神经减压)，术后面神经功能Ⅰ级；另1例为术中面神经损伤病例，行面神经减压后，术后面神经功能Ⅲ级，经治疗后面神经功能Ⅰ级。所有病例随访半年，干耳62例、未完全干耳6例，干耳率为91.2%(62/68)。

3 讨论

面神经在行进过程中，因解剖变异、感染、胆脂瘤破坏、再次手术等情况致解剖标志缺损、移位或先天畸形者，术中面神经无法辨认而大幅增加其损伤率。术中正确处理受累面神经对于避免医源性损伤、保护面神经功能非常重要[7]。使用术中神经监护的方法来保护重要神经是目前重要手段，至今已取得良好的效果。我院也引进了Medtronic公司生产的NIN-Response 2.0型神以监测仪，通过68例中耳炎手术应用体会到术中神经监测的优势。

1)缩短手术时间，减少手术损伤。术中根据面神经解剖标志，用面神经监护仪确定面神经路径，从而避免术中损伤。对解剖标志破坏或变异的复杂病例，监护下边判断边分离，逐步分批清理病灶，避免反复直接肉眼辨别面神经，保证手术流畅性。不仅可避免面神经损伤，同时缩短手术时间，所以面神经监护在复杂病例中显得更有价值。本次研究6例面神经减压病例，其中5例为中耳胆脂瘤。在显微镜下用面神经监护仪探头，在鼓室内壁用低强度刺激，发出连续的“嘟嘟”声，低电流报警，考虑面神经暴露，提示操作时必须小心，接下来在刺激探头指引下边探查边用中耳剥离子及钩针清理胆脂瘤。在神经监护仪指引下均顺利分离出面神经，并成功行面神经减压。术后面神经功能Ⅰ级。5例复杂病例术后均无面神经损伤，说明术中使用面神经监护能有效保护面神经。

2)术中及时评估神经功能。大部分学者认为，术中监测取得的EMG阈值、振幅等与预后存在一定的相关性，不论是肿瘤压迫或术中操作损伤，在手术中均可通过EMG阈值和(或)振幅变化体现出来[8]。一旦发现面神经EMG阈值和振幅差异大，就要考虑面神经已损伤。本次研究中，1例术中面神经损伤、术后面瘫病例，就用到了这个功能。术中清理乳突腔肉芽时，局部肉芽出血较多影响手术视野，急于止血，未用神经监护仪探头事先探查确认面神经位置，且单极电凝在切开乳突皮下组织后未将电凝能量调低。在电凝止血后，意识到肉芽下方近面神经乳突段， 用面神经监护仪探头在肉芽基底用0.1 mA刺激电流探查，发出连续的“嘟嘟”声，证实下方为面神经。边探查边将肉芽清理干净，发现肉芽下方面神经骨管破坏。监测面神经暴露段近心端及远心端的EMG阈值和振幅，二者有明显差异，考虑面神经热损伤。切开该段面神经包膜，行面神经减压术。患者在麻醉复苏后出现面瘫，面神经功能Ⅲ级，证实术中监护仪评估结果。经营养神经、激素治疗后3个月，面瘫消失，面神经功能评估Ⅰ级，随访6个月，未有面瘫发生。所以术中及时评估神经功能，可以及时发现神经损伤，一期行面神经减压术，为面神经功能恢复赢得时间[9]。上述过程未避免术后面瘫发生，但为术后面瘫恢复提供了极其重要的环境基础，避免了再次手术，减少患者痛苦，减轻术者压力。

综上所述，我们认为，在开放式鼓室成形术中实施面神经实时监测，作为一种辅助手段，对预防面神经损伤非常有效，可以帮助手术医师定位、辨认面神经，术中判断面神经功能，值得推广。但长久以来，面神经实时监护局限性也被反复提及，手术成功的取得最终仍需要医师扎实的解剖知识及规范娴熟的操作技能。即使有面神经监护也不能盲目乐观，应在面神经区域减少高能量电凝及粗暴操作。

[1] 陈兵.术中面神经定位及医源性面瘫的预防[J].中国眼耳鼻喉科杂志, 2009, 9(5):276-278.

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[4] 迟放鲁,徐静,顾峻,等.中耳手术面神经监测的应用[J].中华耳科学杂志, 2008, 6(3):249-252.

[5] 刘骏,赵宇,邹剑,等.经乳突进路面神经减压术治疗中耳胆脂瘤并发面神经损害75 例[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2013, 27(1): 31-35.

[6] 陈付华,郭欣.开放式鼓室成形术中自体骨粉行外耳道后壁重建的临床研究[J].现代医药卫生,2016,17(2):96-98.

[7] 唐琦,杨华,姜鸿,等.中耳胆脂瘤伴面神经受累临床特点分析[J].中华耳科学杂志,2014,12(3): 371-374.

[8] 郝欣平,韩德民,赵啸天,等.术中面神经监测的动物实验与临床研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(2):108-109.

[9] 唐朝颖,韩维举,张纪帅，等. 面神经减压术治疗颞骨外伤性面瘫临床分析[J]. 中华耳科学杂志,2016,14(2):176-180.