维持性血液透析患者饮食护理的进展

贺剑茵 方颖（通讯作者）

（上海市第二人民医院 上海 200011）

临床治疗终未期肾病以改善患者生存质量为主要目的[1]，血液透析是治疗终未期肾病的主要手段[2]，但营养不良是透析期间常见的合并症，严重影响了患者生活质量[3]。因此做好血液透析患者的饮食护理指导，判断营养状况，尽早发现营养不良，及时予以纠正，使患者的生活质量提高，活动能力增强，并在日常生活中能料理家务或半日工作以体现自我价值，有着十分重要的意义。

1.营养不良的相关因素

1.1 透析相关因素

1.1.1 透析引起的蛋白质分解代谢增强 血液透析本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。另外因透析膜生物相容性降低、合并急性感染等原因也会造成患者营养不良[4]。

1.1.2 透析丢失营养素 研究证实，血液透析每次约丢失氨基酸、肽类8～12g[5]，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，以高效、高通量透析最为严重。

1.1.3 透析不良反应 血液透析患者在透析期间或透析后常由于心血管系统功能不稳定而出现恶心、呕吐等症状，引起饮食摄入量下降。血液透析患者透析日食欲明显低于非透析日和正常人。

1.1.4 其他 透析不充分可降低蛋白质摄人，引起营养不良。

1.2 非透析因素

1.2.1 营养摄人不足

1.2.1.1 知识缺乏 缺乏全面的营养知识是患者营养摄人不足的最主要原因。有些患者对透析时营养摄取的特殊要求知之甚少，个别患者仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式。此外，与饮食知识缺乏有关的膳食结构不合理，以及患者不了解遵医嘱合理饮食的重要性等，也是导致营养摄人不足的重要原因。

1.2.1.2 社会心理因素 抑郁情绪在血液透析患者中很常见。研究发现，住院的血液透析患者中2O.0%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年龄越大、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重[6]。不良情绪使患者的生理反应加重，导致营养摄人不足。

1.2.1.3 尿毒症毒素 尿毒症毒素中β2微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常规血液透析清除效果不好，易在体内蓄积。

1.2.2 内分泌功能紊乱 尿毒症患者常有生长激素（GH）、胰岛素样生长因子(IGF-1)轴紊乱、甲状旁腺（PTH）升高，引起糖类、蛋白质及脂肪代谢紊乱，最终导致蛋白质合成减少而分解增加导致负氮平衡，从而引起营养不良[7]。

1.2.3 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒促使蛋白质分解代谢增强，促进负氮平衡，导致营养不良。

2.营养不良对血透患者的影响

维持性血液透析患者随着存活时间延长，营养状态会逐年恶化，并发症和病死率也随之增加，营养不良是血液透析患者长期存活的重要障碍之一。研究表明，35%左右的血液透析患者存在轻度到中度的营养不良，严重者会导致死亡[8]。

3.维持性血液透析患者的饮食护理

3.1 维持性血液透析患者的饮食要求

饮食原则为高热量、优质的高蛋白、低脂，注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。

3.1.1 补足热量 根据患者的营养状态，强调个体化制定营养成分，避免蛋白质作为热原被分解而产生负氮平衡，使血尿素氮增高。碳水化合物为热能的主要来源，鼓励进食纯淀粉食品，如麦淀粉、土豆、芋头等。

国内学者认为血透透析患者总热量需求是146.44kj/(kg·d)；轻度体力活动下为146.44kj～167.36kj/(kg·d)，分解代谢亢进的感染患者热量应达到188.28kj/(kg·d)。糖类占总热量的55%～60%，蛋白质占总热量的15%～20%，脂肪占总热量的 25% ～ 30%[9]。

3.1.2 优质高蛋白质饮食 血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时又促进蛋白异化作用，造成负氮平衡，因此，血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质[10]。维持性血透患者每日对蛋白质摄入量为：1次/周者O.8～1.0g(kg·d)；2次/周者1.0～1.2g(kg·d)；3次/周者1.2～1.5g(kg·d)，50%以上为优质蛋白，可食鸡蛋、牛奶、瘦肉等[11]，但过量易导致高脂血症和动脉硬化，为增加食欲也可进食少量的植物蛋白，如豆腐，但优质蛋白应占总蛋白的2/3以上，蛋白质在一天的饮食中要合理分配，不集中于一餐，否则不利于吸收，造成蛋白质摄入相对不足。

3.1.3 脂肪和胆固醇 脂肪的摄入量应该严格控制在50g/d以下，每日脂肪摄入的量应占摄入总热量25%左右，存在肥胖或高脂血症的患者脂肪的每日摄入量应该更低一些[12]。摄入的脂肪应以不饱和脂肪酸为主，饱和脂肪酸的摄入要尽量控制[13]。

3.1.4 水和钠 对于钠盐的摄入应根据患者的尿量、每周的透析次数而决定。每周透析2次的患者钠盐摄入量为3～4g/d，水分为l000ml/d(包括食物中的水分)；每周透析3次的患者钠盐摄入量为4～5g/d，水分为l200ml/d(包括食物中的水分)。如患者尿量在5OOml以上，可加饮5O0ml/d，另加钠盐l～2g/d[14-15]，进食高钠食品，如咸菜、香肠等，应适当减少食盐量。少饮含有苏打类食物和饮料。

3.1.5 钾 钾的摄人应根据病情(尿量，血清钾)而定，一般每日摄入量为2～2.5g，每周透析2次的患者钾摄入量应控制在l300mg/d以内；每周透析3次的患者钾应控制在l5O0mg/d以内。血钾浓度超过7mmol/L，就会对心脏传导系统产生抑制作用，造成心率减慢，心跳骤停危险。蔬菜应用水煮后再食有。

3.1.6 钙和磷 磷和钙在食物中分布很广，其中牛肉、奶制品、坚果、动物内脏、鱼子、蛤蜊中磷的含量较高，应注意控制摄入量[16]。磷的摄入量与每天蛋白质的摄入量有着密切的关系，每100g蛋白质约含磷l000mg～l500mg，因此很难做到在限制磷的摄入的同时又摄入足够量的蛋白质，故大多数患者需要使用钙、磷结合剂治疗高磷血症。定期进行实验室检查，发现血钙过低可服用碳酸钙、葡萄糖酸钙等钙制剂，提高血钙浓度。必须注意，钙磷结合剂要和富含磷的饮食一同服用才能起到降血磷、升血钙的作用。钙的摄入量为：l000mg/d～1200mg/d，磷的摄入量为800mg/d～1200mg/d以内[17]。

3.1.7 限制液体摄入量 液体摄入的限制应注意个体化，年老、体弱、心功能不全和糖尿病肾病的患者，两次透析间期体重增加最好控制在干体重的4%以内[18-19]。严格限水会影响患者营养的摄入，超过体重10%的脱水会导致透前高血压、憋气，透析中低血压、肌肉痉挛，透析后乏力。

3.1.8 适当补充维生素及微量元素 维生素是维持人体生命活动所必需的一类有机化合物，大多数存在于天然食物中，人体不能合成。故应多食用新鲜的蔬菜水果[20]。

3.2 维持性血液透析患者饮食护理干预的研究

3.2.1 提高患者的饮食依从性 依从性在疾病的治疗和预防以及健康促进活动中的作用已日益受到关注和重视，个体的健康行为与疾病的发生、发展及预后有关。可以采取各种提高患者依从性的策略，建立指导-合作型的护患关系，定期通过营养评价，结合病人具体情况制定个体化的饮食方案。

3.2.2 饮食教育与指导 采用宣传教育、座谈、在透析过程中讲解饮食注意事项等方法对维持性血液透析患者及其家属进行饮食指导，避免并发症的发生[21]。

3.2.3 营养管理 营养管理包括营养推荐、口服营养补充、肠道内补充营养和透析期间胃肠道外营养。维持性血液透析患者的饮食管理是血液透析护理中的重点也是难点。

3.2.4 纠正贫血 应用重组人类促红细胞生成素（rhEPO）、铁剂、叶酸、维生素C和维生素B12等纠正贫血。临床补铁途径主要为口服及静脉滴注。故近年来多数学者主张静脉补铁。

3.2.5 运动锻炼 运动对于长期透析患者来说非常重要，可促进消化。老年透析患者免疫功能低下，指导患者在日常生活中要注意保暖，防止受凉。

3.2.6 加强心理护理 血透患者常存在焦虑、无助等心理，医护人员应多关心体贴他们，多与他们交谈，改善生活质量。

4.结语

维持性血液透析患者因诸多透析和非透析因素所致营养不良的现象普遍存在，营养状态的恶化，使患者并发症和病死率增加，从而成为患者长期存活的重要障碍。按维持性血液透析患者的饮食要求，通过提高患者的饮食依从性、运动锻炼以及心理护理，是慢性肾功能衰竭患者透析治疗中的重要环节，也是减少患者透析并发症、延长生命、提高生存质量的重要保证。

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