异位妊娠误诊原因分析及对策

2018-01-16熊学梅

医药前沿 2018年4期

熊学梅

（四川省江安县中医医院四川宜宾 644211）

异位妊娠定义（Extrauterine pregnancy,EP）——受精卵在子宫体腔以外着床。按种植部位不同分为：输卵管妊娠（占EP 95%），卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇科临床常见急腹症之一，发病率约为1/100,是孕产妇的主要死亡原因之一。现将我院近4年来收治的60例异位妊娠误诊5例原因分析如下。

1.临床资料

1.1 误诊胃肠道疾病2例

己婚育龄期女性，均有性生活史，无停经史，双侧输卵管结扎术后数年，夫妻生活和谐，一直未受孕。其中一例患者病史如下：入院前一天无明显诱因出现上腹胀痛伴腹泻在我院内科治疗，考虑胃肠炎住院输液治疗，后因病情变化，患者出现面色苍白，血压下降，肛门坠胀，腹痛加重再次复查彩超示：腹腔内液性暗区约7.0cm以上及右附件区杂乱回声团。查尿HCG阳性，考虑异位妊娠可能大，转入我科行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内积血约1000ml,右侧输卵管增粗膨大，外观呈紫蓝色，其峡部见一破口，见活动性出血，术中行患侧输卵管切除术，术后病检见绒毛样组织。故“右侧输卵管妊娠破裂，腹腔内出血”诊断明确。痊愈出院。另一例病史基本相同，处理同前。

1.2 误诊完全流产2例

2例己婚育龄期女性，均有性生活史，有停经史，但停经时间短，在35至40天左右，患者自诉近几日阴道不规则出血，偶有血块样组织排出。在我院做超声示：子宫内杂乱回声，附件未见明显异常，考虑宫内孕流产可能性大？在我科行清宫术，未见明显绒毛，考虑己完全流产可能，患者未随访。其中1例患者在清宫后第4天出现急腹症症状，另1例在清宫后10天左右出现急腹症症状，入院通过临床症状及体征结合超声检查，考虑异位妊娠可能性大，行急诊剖腹探查术同上。术后病检均为异位妊娠破裂出血。痊愈出院。

1.3 误诊宫内妊娠1例

己婚育龄期女性，停经50天，无剖宫产及子宫肌瘤挖除史，在当地县人民医院超声检查示：宫内早孕，测尿HCG阳性。在我院行常规人工流产术，患者宫颈较松驰，在用小号扩宫棒第一次扩张宫颈时出现阴道出血，色鲜红，约100ml，快速扩张宫颈后急速刮宫，但刮出物未见绒毛，每次退出吸引器均会大量流鲜血，总出血量约300ml，讯速行纱布阴道填塞，肌注缩宫素等。考虑宫颈妊娠在建立有效静脉通道情况下急速转院。在上级医院确诊为宫颈妊娠，经介入治疗后行清宫术。好转出院。

2.讨论

2.1 EP的发病因素

EP可发生于任何生育年龄的妇女，但好发年龄在25～35岁年龄分布。近4年在我院住院治疗的异位妊娠患者60余例，年龄18～38岁左右。导致女性多种公认的危险因素如输卵管炎症、发育异常、盆腔炎性疾病，不孕症等，当今社会，特别是贫困及经济落后的地区，依然存在“早生贵子早享福”思想，很多女性在婚前就有多次人流史，引产史。在经济发达地区，年轻女性婚前就有多个性伴史，以及不洁性交史，另外EP发生还与放宫节育器、剖宫产率升高等有关。

2.2 EP的诊断

临床常见典型症状有：停经、腹痛、阴道不规则流血、晕厥与休克、腹部包块等。结合腹部体征及辅助检查（超声、HCG测定以及后穹窿穿剌）等大家都不难诊断，但特殊情况有待探讨和深入研究。如今腹腔镜检查成为异位妊娠诊断金标准。

2.3 分析、总结如下

2.3.1 对特殊人群如己行输卵管结扎或己放置宫内节育器者，在育龄期妇女急腹症中需详细询问病史，特别是月经史。常规做阴道超声及HCG测定，以排除异位妊娠发生。

2.3.2 对停经时间短，在早期有阴道出血，患者自诉血中有组织物排出。超声示：子宫内杂乱回声，附件未见明显异常，考虑宫内孕流产可能性大？尿HCG阳性，诊刮宫内未见绒毛样组织。对以上情况患者，医师不能仅靠超声明确诊断，以及直觉去诊断。对所有人工流产及诊刮患者均应严密随访，监测B超及HCG情况及术后患者一般情况，保留患者本人及家属联络信息，术前加强医患沟通。必要时跟踪随访。

2.3.3 对院外做的检查，在我院术前应复查，全面评估病人情况，对于早孕患者及家属要求终止妊娠者，本人建议有条件医院尽量做阴道超声检查，更能有效协助宫颈妊娠及其它EP诊断。一旦确诊为宫颈妊娠，在无条件情况下（如无介入或MTX及输血）最好立即转院。如上所述在超声未能探及宫颈妊娠，在人流扩张宫颈时如子宫内大量出血，色鲜红，在排除子宫穿孔及流产不全情况下建议终止手术，迅速止血，立即转院。