夏永良运用血府逐瘀汤治疗郁证经验

叶 影王德龙 夏永良

郁证多是由情志改变而引起的，以气机阻滞为核心的病理变化所产生的病症，以心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证[1]。在历代的论述中，多为肝、心、脾三脏受害，总体来说，离不开气机阻滞，再由气机阻滞引起一系列的气、血、津、液功能失调。笔者有幸随夏老师临证抄方，获益颇丰，观夏老师诊治“郁证”，不同于疏肝理气，而重在调气血，常以活血化瘀之法，用血府逐瘀汤之方，灵活加减，疗效显著。现将夏老师的临床经验介绍如下。

1 七情与郁证

明·赵献可《医贯·郁病论》认为《内经》之五郁是“因五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁，忧乃七情之病，但忧亦在其中”，明确指出《内经》所云五郁之“郁”与忧郁之“郁”不同，忧郁之“郁”是七情之病，进一步指出出现郁证的重要病因是七情所伤。

郁证的发病，一则平素肝气郁结，忧思苦闷者，易积而成郁。二则突受七情所伤，郁而发病。总之离不开七情致病。诚如《三因极一病证方论·三因篇》云：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”

七情之中，最易致郁者不外乎忧、思、悲。忧为肺之志，而肺主气，主治节，陈无择在《三因极一病证方论》中提到：“预事而忧，.......忧伤肺，其气聚。”忧郁日久，肺气治节功能失常，则肺气积郁，气郁则血行不畅而终将致瘀。或可表现为郁闷不欢，默默不语，叹息频作，纳食欠馨，夜不安寐等。

再论思者，思为脾之志，思则气结，气机流畅受阻而成思郁。《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”思郁日久，气结存焉，气结血滞，终致血瘀。或可表现为脘腑胀满，纳呆不食，四肢倦怠，醒寤不寐，心神不安等。

悲者，为伤心、悲痛所苦，《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。”故悲郁者伤及心肺两脏，上焦气机流而不畅，或致气耗，气耗则推动无力，心肺行血之力日减，日久而致血瘀。或可表现为愁眉不展，叹息不已，泪涌而泣，悲哀沮丧，纳食渐减等。

2 血瘀与郁证

《临证指南医案·郁》华岫云按：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉珂。”郁证虽为七情所伤，病机总为气机阻滞，但到后期必涉及血分。再者《景岳全书·妇人规·血·癥》云：“或恚怒伤肝气逆而血留，或忧思伤脾气虚而血滞，或积劳积滞气弱而不行。”《医学入门·腹痛》亦云：“瘀血痛有常处，或忧思逆郁而得。”由此可见，血瘀是郁证病久必见之症。

清·唐容川的《血证论》认为：“气为血之帅，血随之而运行。血为气之守，气得之而静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”由此可见，气血相互影响，和则俱和，病则俱病，二者相得。虽情志致郁以气伤为要，气郁为诸郁之纲，但气伤必及血，故郁证的治疗关键之一，是气血的流畅。气血流通，则脏腑功能运行正常，郁证得以解除。

在临床治疗上郁证多以疏肝理气，行气解郁为主，方用柴胡疏肝散、逍遥散等。郁证始病在气，继而及血，久则成劳，故治疗上不能忽略活血化瘀的重要性。瘀血的产生，是气血循行的失常，而“活血化瘀”法就是使气血恢复动态平衡，从而使人体恢复平衡[2]。

3 血府逐瘀汤与郁证

在众多活血化瘀的方剂中，夏老师尤善于应用血府逐瘀汤，随症加减，效果显著。血府逐瘀汤，出自王清任所著《医林改错》“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀证”。书中列举了头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热（名曰灯笼病）、瞀闷、急躁、夜梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心烦、夜不安、肝气病、干呕、晚发阵热等19种病证。夏老师认为血府逐瘀汤对于头痛、胸部不适、睡眠障碍、心理疾病等均有一定效果。此方治在胸中血府，而心之血脉藏于其中，心神又藏于心，故血府气血不流通会出现心神受扰的情志病，其中也可见郁证。血府逐瘀汤所主诸症中心里热为身外凉，心里热；瞀闷为小事不能舒展；肝气病为无故爱生气；急躁、夜梦多、不眠、心跳心烦、夜不安、晚发阵热等表现均可出现在郁病的症候中，或因肝气郁结，热不外达，或气机阻滞，瘀扰神明。孙文军等[3]指出血府逐瘀汤除活血化瘀、行气止痛外，理气开郁是本方区别于其它活血化瘀诸方的重要特征，其主治病症包括精神与躯体症状，其与焦虑症十分相似，故其主治病症也包括焦虑症。王琦教授[4]在治疗一则瘀血阻滞脉道而致营卫失和、阳不入阴的不寐中，治以活血化瘀，方用血府逐瘀汤以助阳入阴改善睡眠。

血府逐瘀汤以四逆散合桃红四物汤加减而成，药有柴胡、枳壳、赤芍、炙甘草、桃仁、红花、当归、川芎、生地、牛膝、桔梗，其组方配伍，气血兼顾、活中寓养、升降同用。“气有一息不行，则血有一息之不通”，故方中有四逆散调畅气机，桃红四物汤活血化瘀兼以养血，加上动药与静药配伍，柴胡、桔梗上提，牛膝通血脉，引瘀血下行，升降有常，而且枳壳配伍桔梗有取“枳桔汤”之意，旨在宽胸中之大气，故全身之气血皆能流通。

其中将四逆散里面的枳实易枳壳，夏老师认为并不一定要用枳壳，《药性赋》云：“宽中下气，枳壳缓而枳实速也。”枳实下气之力更强，升降调气机，对于素体本实，气滞较重之人可用枳实。现代应用血府逐瘀汤多拘泥于表现出瘀血之象，用方必兼有刺痛固定不移，腹部肿块，肌肤甲错，面色青紫，舌质黯有瘀点，脉涩等症。但夏老师认为血府逐瘀汤的应用更为广泛，不必悉俱诸症，对于妇人症见面部晦暗，诸多黄斑，情绪抑郁，悲观易哭，或烦躁失眠，经血不调等均可应用，虽其人表现出的症状并无血瘀，但气血不流通是必定存在的。人之气血运行周身，全身气血得以流通，怫郁生焉？

4 验案举隅

金某，女，35岁，2016年6月就诊。现病史：情绪低落半年余，初来就诊时情绪低落，自诉工作压力大，情绪不宁，喜悲易哭，喜叹息，形体偏盛，面色偏暗，眼角黄斑，时有胸胁胀满，易感乏力，夜不能寐，入睡困难，口唇欠润，月经来潮多见血块，量少而色暗，胃纳一般，二便尚调。查体：形体偏盛，面色黯而多黄斑，舌淡红苔薄白，脉弦。中医诊断：郁证；治法：活血祛瘀，理气解郁。拟用血府逐瘀汤加减：柴胡、枳壳、桃仁、红花各 10g，当归 12g，川芎 10g，生地 15g，桔梗 10g，桂枝 6g，炒枣仁 12g，茯苓 15g，丹皮 10g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30g。共7剂，1天1剂，分2次煎服。二诊：药后精神好转，夜眠转好，胸胁胀满改善，舌淡红苔薄白，脉弦，酌加玫瑰花6g，守原方再进7贴。

按：《丹溪心法·六郁》云：“人身诸病，多生于郁。”患者平素精神抑郁，气机阻滞，周身气血失于运行，故属“郁证”之候。思虑则气结，血流不畅，神明失于濡养，故见情绪不宁，喜悲易哭；气结则血凝，故见面色晦暗无华，眼角多生褐斑；气血不得运行，积郁胸胁，人时感乏力，胸胁胀满；血郁于窍，阴阳失于交合，故见夜不安寐；妇人血病，则经血失常，故月经血块而色暗。方以血府逐瘀汤加减，意在行气活血，理周身之气血，解胸中之郁结，则诸症可愈。其中柴胡、枳壳以疏肝理气，桔梗在其中不仅可引药上行，也配伍枳壳取“枳桔散”理胸中大气之意；桃仁、红花、当归、川芎、生地活血祛瘀；桂枝，辛，入肝经，有活血通脉之效，也可疏肝；炒枣仁入心，有宁心安神之妙；加上龙骨、牡蛎取其重镇安神之意；茯苓健脾利水，因肝郁以健脾土为先；丹皮清热消瘀。方中药物气血兼顾，则周身气血得以流畅，胸中郁结可解。

［1］周仲英.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：373.

［2］李大林.试论血府逐瘀汤的本意及临床运用［J］.光明中医，2011，26（10）：2121-2124.

［3］孙文军，唐启盛，曲淼.从血府逐瘀汤看王清任治疗焦虑症的思想［J］.吉林中医药，2011，31（1）：1-3.

［4］姚海强，崔红生，郭刚，等.王琦运用血府逐瘀汤治验［J］.中医杂志，2016，57（5）：375-378.