黄雅慧治疗脾胃湿热型胃肠病经验

乔会侠韩翠宁黄雅慧（指导）

脾胃湿热证最常见于消化系统疾病，据不完全统计，其比例达到86.41%，涉及西医多个病种，如慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、消化道肿瘤等[1]。临床多表现为脘腹痞满，体倦身重，大便溏泄，身热口苦，渴不多饮，尿少黄，舌苔黄腻，脉濡数等，具有慢性、复发性、缠绵难愈的特点。黄雅慧主任是陕西中医药大学硕士研究生导师，陕西省第五批中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医脾胃病30余年，在脾胃系统常见病及疑难病诊疗方面有着较高的造诣。现总结老师辨治脾胃湿热型胃肠病的经验，总结如下。

1 病因病机的认识

黄雅慧教授宗法薛雪、吴瑭、李杲之言，上溯《内经》、《难经》、《伤寒论》，旁参刘完素、朱丹溪、何梦瑶等各家，并结合自己30多年的临床实践，认为脾胃湿热型胃肠病病因乃内外因相合而致。薛生白在《湿热条辨》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”《临证指南医案》云：“其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，如外感湿邪，必易化热。”叶天士云：“外邪入里，里湿为合。”内因主要有饮食不节、内伤劳倦及情志失调。金元·李杲云：“湿热皆由饮食、劳倦，损其脾胃，乘天暑而病作也。”《素问》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”故而，饮食不节、内伤劳倦皆可导致脾运失健，水湿不化，湿邪化热，湿热酿生。现代人精神压力大，常起居无常，睡眠不足，情志失和等导致情志不畅，肝郁日久化火，火热灼津为痰湿，正如《素问·疏五过论》篇指出：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。”或气机不畅，木郁乘土，脾失健运，湿热内生。外因主要为外感湿热之邪，如“中暑、中湿，梅雨长夏季节，气候炎热，空气潮湿，易感湿热之邪”。黄老师结合现代医学认为，幽门螺旋菌（HP）感染也是脾胃湿热证的重要病因之一，它具有“湿热”邪气的致病特点，如慢性、复发性、缠绵难愈。HP感染患者临床症状可见口黏、口苦、口臭，胃脘痞满胀痛，纳呆，大便黏滞不爽，舌苔黄腻等，这与脾胃湿热证十分相似，因此黄老师将其归属到“六淫湿热之邪”范畴。这一观点已被诸多的研究证实。如王洁等[2]通过对幽门螺杆菌与消化系统疾病中医证型相关性研究，发现在HP相关性慢性胃炎及消化性溃疡中，脾胃湿热证占绝对优势。刘长明等[3]招募156例慢性萎缩性胃炎（CAG）患者，发现HP感染率为49.37%，其中脾胃湿热占69.2%。张旭东[4]通过分析150例HP所致消化性溃疡的中医证型特点，发现不同证型中HP阳性率的分布是：脾胃湿热证＞脾胃虚寒证＞肝郁气滞证＞胃阴不足证，其中脾胃湿热证 HP阳性率为90.38%。

黄老师认为无论是外感湿热之邪，还是内生湿热之邪，或者内外合邪，困阻脾胃后均可引起脾失健运、水湿内停、湿聚化热、湿热中阻、运化失常、升降失司；湿热壅遏，母病及子，肺之宣发肃降功能失调，则停痰留饮；湿热阻滞，下注膀胱，气化失司，水湿内停。湿热之邪兼有湿邪的黏滞重浊之性，又有热邪的熏蒸炎上之性，两邪困阻脾胃、弥漫三焦，导致上焦不宣，中焦不化，下焦不利，气机升降失常，常常引起脘腹胀满痛，食欲不振，口黏、口苦，便溏不爽，尿少黄，舌苔黄腻等症。该病病位主要在脾胃，牵涉到肺、肾、膀胱三脏。

2 辨证重舌象、抓主证

辨证中黄老师十分注重对舌象的观察，强调“有一分黄腻苔，就有一分湿热”，舌苔满舌则湿热重，苔局限于舌根则湿热退，而苔净表示湿热已清。《辨舌指南》云：“黄苔者，里证也……胃中火盛或邪遏胃虚，土气洋溢，均能见此，初起微黄不滑，次者深黄苔尚滑，甚者干黄焦黄也。”“黄色舌苔，浅黄腻薄者，微热也。干涉深黄腻厚者，大热也。”“腻者有形，揩之不去，为秽浊盘踞中宫。”《临证验舌法·验舌分脏腑配主方法》云：“舌见黄色，脾胃病也。”《中医诊断学》云：“黄苔，主脾胃病，主里证、热证。”另外黄老师强调辨证一定要抓主证，主证不明，无以选方。脾胃湿热型胃肠病必有它特征性的症状，如在上焦可见口黏口苦，中焦可见脘腹胀满痛、纳呆，下焦可见便溏不爽，舌苔必黄腻。黄老师强调脉象仅供参考，如“湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也”。故本病辨证的重点就在于察舌象、抓主证。

3 治疗以三仁汤为基础，灵活化裁

湿邪腻浊，易于胶结，湿热之偏重，化燥化热，变证最多，用药较难。治疗上黄老师注重从三焦分消湿热，上焦采用“提壶揭盖法”以宣肺发越湿邪，中焦采用“培土制水法”以健脾利湿，下焦采用“通阳法”以利小便，使湿从三焦分消，湿去热清则病易愈。在以上理论认识基础上黄老师筛选吴鞠通《温病条辨》中的三仁汤为基础，灵活化裁，并通过多年的临床实践，证实此法此方治疗脾胃湿热型胃肠病疗效卓著。三仁汤原方治疗湿热证，湿重于热者，故方中多用苦温之药，如白蔻仁、半夏、厚朴，而对于湿热并重或热重于湿者，显然不行，因此黄老师去掉滑石，加用加左金丸，黄连6～9g，吴茱萸3g，黄连清热燥湿，泻火解毒，清心除烦；吴茱萸温中散寒，下气止痛，降逆止呕，二药伍用，有辛开苦降，反佐之妙用；以黄连之苦寒，泻肝经横逆之火，以和胃降逆，佐以吴茱萸之辛热，从类相求，引热下行，以防邪火格拒之反应，共奏清泻肝火、降逆止呕、和胃制酸之效，为治灼热烧心要药。同时黄连配半夏辛开苦降，调寒热、通气机、散痞结。通草改为车前草，车前草甘而微寒，归肝、肾、肺、小肠经，利尿通淋，渗湿止泻，较通草利小便的作用更好。杏仁有小毒减为10g，生薏苡仁甘淡，健脾渗湿而清热，药食同源，加量为30g，厚朴加量10g以燥湿、下气、除满。全方薏苡仁30g，白蔻仁、杏仁、厚朴各 10g，半夏 12g，黄连 6g，吴茱萸 3g，车前草 15g，竹叶10g共九味药，共奏清热、宣上、畅中、渗下之效，达到三焦通畅、湿祛热清、脾胃调和的目的。药理研究[5]表明，薏苡仁具有抗炎，增强免疫，抗氧化作用，因而能提高胃粘膜自身防御功能；白豆蔻可抑制止肠内异常发酵，祛除胃肠积气，促进胃液分泌，从而起到芳香健胃作用；黄连含黄连素、黄连碱，具有利胆、抗溃疡、清除HP的作用；半夏能抑制胃酸分泌，抑制溃疡形成；车前子亦有抗溃疡及保护胃黏膜的作用。由此可见，本方能够明显改善患者的临床症状，减轻胃黏膜炎症，促进胃黏膜的修复以及溃疡面的愈合，可清除幽门螺杆菌，具有显著的临床疗效。

4 典型病例

患者李某，男，29岁，以“胃脘灼痛、反酸3天”为主诉，伴有心烦体重，口臭，纳差，大便不畅，无心慌、头晕、黑便。既往喜饮酒。血压120mmHg，腹平软，上腹部压痛阳性，肠鸣音正常。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。心电图：正常。胃镜：慢性浅表性胃炎；十二指肠球部溃疡（A1期）。14C呼气实验：HP阳性，诊断：胃痛（脾胃湿热证）；十二指肠球部溃疡（A1期）。治法：清热利湿，和胃止痛。三仁汤化裁（薏苡仁30g，白蔻仁、杏仁、厚朴各 10g，半夏 12g，车前草 15g，竹叶10g，黄连 9g，吴茱萸 3g，蒲公英 15g，瓦楞子（先煎）、海螵蛸（先煎）各 30g，白芨、元胡各 15g，7剂，水煎服，1天1剂）。二诊：患者诉服3剂灼痛、反酸明显缓解，7剂服完症状消失，但食欲改善不显。黄腻苔较前明显减退，遂在上方基础上加莱菔子15g，焦神曲、焦麦芽各15g，继服14剂。三诊：患者症状基本消失，舌淡、苔稍厚腻，脉细滑，遂在上方基础上减蒲公英，加黄芪15g，继续服用2周余，6周后复查胃镜及HP，胃镜提示：十二指肠溃疡进入瘢痕期，14C呼气实验：HP阴性。嘱患者清淡饮食，勿饮酒，注意休息，保持心情愉悦。半年后随访，未复发。

按：患者青年男性，酒食不节，损伤脾胃，酿生湿热，以及热毒（HP感染）犯胃，而致脾胃湿热。湿热蕴阻中焦，热盛肉腐，胃络损伤，而见胃脘灼痛、反酸；湿热下注可见大便不爽；湿热熏蒸，可见心烦、口臭；湿热困脾，运化失司，可见纳差。治疗以清热化湿、解毒、和胃止痛为法，三仁汤化裁，另加入白芨生肌敛疮，瓦楞子合海螵蛸制酸止痛，元胡活血行气止痛。其中苦寒之黄连、蒲公英均有清除幽门螺杆菌的作用。

［1］刘路路，吴秀艳，王天芳，等.基于现代文献的脾胃湿热证疾病分布及处方用药研究［J］.北京中医药大学学报，2016，39（8）：685-689.

［2］王洁，黄恒青.幽门螺杆菌与消化系统疾病中医证型相关性研究进展［J］.亚太传统医药，2017，13（11）：52-54.

［3］刘长明，冯全林，张剑治，等.CAG的中医证型与幽门螺旋杆菌、IL-10的相关性研究［J］.中国中医基础医学杂志，2015，10（21）：1271-1274.

［4］张旭东.幽门螺杆菌所致消化性溃疡与中医辨证分型关系探讨［J］.内蒙古中医药，2015，34（1）：30-31．

［5］刘越洋，黄雅慧.抗HP苦寒中药对脾虚大鼠胃粘膜的实验研究［J］.中华中医药学刊，2011，2（2）：45-46.